Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 марта 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 февраля 2018 г. N 3-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
29 января 2014 г., 12 августа 2015 г.,
22 февраля 2018 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

                     о назначении пособия на ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: _________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического места жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

               (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что  нигде  не  работал  (-а) и не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу выплатить мне пособие на ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через  организацию   федеральной  почтовой   связи   по   адресу

регистрации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического  места  жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                          (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                          (указать адрес)

     <**> На почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  установлении  пособия  на  ребенка.  В  случае  подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.

       Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

        (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в

        свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении)

          и совместном проживании и ведения совместного хозяйства

       (сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке

          с заявителем, указываются независимо от раздельного или

                            совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел регистрацию по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом   субъекте  Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                         Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что  родитель (усыновитель), не  являющийся заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце  ребенка в свидетельстве о рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

   (указать место службы или наименование и местонахождение военной

профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                  организации высшего образования) <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                            Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

       несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения

          ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях

                          по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                         Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

       организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не получали  доходы в  виде социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной   поддержки  и  т. п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  имеем  в  собственности  два и  более  жилых  помещений  (за

исключением    случаев,  когда  имеются  в  собственности  доли  в  жилом

помещении    и   сособственники  данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

         (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                       либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся

заявителем,  не  имел  (-а)  (не имели) доходов по следующим уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и

членам  моей  семьи  имуществе  на  праве  собственности,  иных сведений,

являвшихся  основанием  для  установления и выплаты пособия на ребенка, в

течение 30 календарных дней со дня изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного пособия.

Дата ________________                         Подпись ___________________

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                 (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_________________     _____________________________________________

     (подпись)         (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________