Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 мая 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 24 апреля 2018 г. N 18-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к регламенту
(с изменениями от 8 июня 2015 г.,
16 декабря 2016 г., 24 апреля 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                Заявление

             о назначении ежемесячной денежной компенсации,

        установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

          "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении

                           им отдельных выплат"

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон __________________________ Электронный адрес ____________________

     Прошу  назначить  ежемесячную денежную компенсацию,  предоставляемую

в    соответствии    с    Федеральным  законом  "О  денежном  довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных выплат" и постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.02.2012  N 142 "О финансовом

обеспечении  и об осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации,

установленной  частями  9,  10  и  13  статьи  3  Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" как _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию; инвалид вследствие военной травмы;

             член семьи погибшего (умершего) военнослужащего)

_________________________________________________________________________

   при исполнении обязанностей военной службы или умершего (погибшего)

                  инвалида вследствие военной травмы)

     Ежемесячную  денежную  компенсацию  прошу  назначить с учетом других

членов семьи погибшего (умершего) ______________________________________:

             (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения
1.
2.

     Ежемесячную    денежную   компенсацию  прошу  выплачивать  (отметить

выбранный способ выплаты):

     - через отделение почтовой связи:

     /-\

     \-/ по адресу регистрации;

     /-\

     \-/ по адресу фактического проживания.

     /-\

     \-/ через отделение сберегательного банка РФ N _____________________

счет N __________________________________________________________________

     Об  изменениях,  влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации

(изменение    группы  инвалидности,  поступление  на  учебу,  прекращение

обучения,  переезд  и  др.),  обязуюсь своевременно сообщить в управление

социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /-\                            /-\

     \-/ Разрешаю                   \-/ Не разрешаю

     К заявлению прилагаю:

     1 __________________________________________________________________

     2 __________________________________________________________________

     3 __________________________________________________________________

     4 __________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___"______________ 20____ Г                       ______________________

                                                         (подпись)

     заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"______________ 20____ года и зарегистрированы под N ________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___"__________ 20____ года и

зарегистрировано под N ________

_____________________          __________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________