Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 ноября 2018 г. N 434-п

                           ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН

                        ВЫХОДА НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ

                    семьи/одиноко проживающего гражданина

             1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

     Сведения    о    доходах    указываются    за  3  последних  месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Вид родства к заявителю	Основное занятие 1	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1				Заявитель			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
2							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
3							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
4							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)
5							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.)
							Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.)

     1    Работающий,    работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по инвалидности, безработный (указать длительность периода без

работы),  в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,

дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные  мною  (членом  моей семьи) алименты в сумме ________________

руб., удержанные по исполнительному листу N __________ от _______________

_________________________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

  (указывается Ф. И. О. лица, в пользу которого производится удержание)

               2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

                (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

      (заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

          населения или управления социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуального плана
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД : 3 : n, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

       3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ

     (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ,

   КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГОМ ИМУЩЕСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т. п	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	Транспортные средства
	Крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

                         4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

Сумма, тыс. руб. ________________________________________________________

На какие цели запрашивается помощь ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

	Мероприятия <*>	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер <**>	Контрольное заключение <***>
1	Поиск работы:
2	Прохождение профессионального обучения, дополнительного профессионального образования:
3	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
4	Ведение личного подсобного хозяйства:
5	Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия):

     <*>  Указывается,  что семья/одиноко проживающий гражданин планирует

сделать  (например,  приобретение животных, страхование, уход, кормление,

получение  приплода,  реализация продукции личного подсобного хозяйства и

т.п.).

     <**>  В качестве социального партнера могут быть: управление (отдел)

социальной  защиты  населения, территориальный центр занятости населения,

организации        здравоохранения,        организации       образования,

сельскохозяйственные  товаропроизводители, органы местного самоуправления

и др.

     <***>     Заполняется    социальным    работником,    осуществляющим

сопровождение   социального  контракта  и  плановые  проверки  реализации

мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение.

  6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ В

             НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _____________ (__________________)   "___" ______________ 20__ г.

                       расшифровка подписи        дата заполнения

                    9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН

                        "__" __________ 20__ г.

Дата окончания действия социального контракта: "__" __________ 20__ г.