Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 22 октября 2013 г. N 16-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 22 октября 2013 г.)

                                     Директору __________________________

                                                    наименование ЦСО

                                      ____________________________________

                                      ____________________________________

                                              Ф.И.О. директора ЦСО

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного

    представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер,

                    кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,

                 законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя ребенка,

               контактный телефон, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для граждан, имеющих инвалидность:

     Справка об инвалидности: серия _____ N ____ дата выдачи ____________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

                           (1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)

     Причина инвалидности _______________________________________________

     Инвалидность установлена на срок до ________________________________

     Индивидуальная программа реабилитации: N ____ дата выдачи __________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации

(нужное отметить "V"):

/\             /\

\/ - имеются   \/ - отсутствуют

     Срок проведения мероприятий согласно ИПР ___________________________

     Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:

     Направление  на  предоставление реабилитационной путевки из лечебно-

профилактического учреждения: N_______ дата выдачи ___________ кем выдана

_________________________________________________________________________

     Диагноз (согласно МКБ-10) __________________________________________

     Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации

(нужное отметить "V"):

/\             /\

\/ - имеются   \/ - отсутствуют

     Срок проведения мероприятий ________________________________________

     Прошу   обеспечить   меня   (ребенка,   ребенка-инвалида) путевкой в

(нужное отметить "V"):

      1. центр медицинской и социальной реабилитации;

/\

\/ - реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;

Вид путевки (нужное отметить "V"):

/\

\/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет на 21 день;

/\

\/ Реабилитационная   путевка    для граждан старше 18 лет  (обучение GPS

навигации, первично) на 21 день;

/\

\/ Реабилитационная   путевка   для   граждан старше 18 лет (обучение G