Приложение. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 8 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 августа 2019 г. N 26-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая, 5 декабря 2013 г., 15 сентября 2015 г.,
28 июня 2018 г., 28 августа 2019 г.

                                 ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                          В управление (отдел управления)

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выплату единовременного государственного пособия

           награжденным многодетным родителям (усыновителям)

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя,

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

     Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического места жительства заявителя (заполняется в случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефоны: служебный ____________________, домашний ________________,

сотовый _________________________________________________________________

     Прошу  произвести  выплату  единовременного государственного пособия

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

телефоны: служебный ___________________, домашний ______________________,

сотовый ______________,