Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 мая 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 20 мая 2020 г. N 26-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 20 мая 2020 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении выплаты единовременного пособия

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

               опекун (попечитель), приемный родитель, усыновитель)

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

                (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

     Телефон: __________________ Электронный адрес ______________________

     ФИО ребенка, дата рождения _________________________________________

         (ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)

     Реквизиты  приказа  об  установлении опеки (попечительства), решения

суда об усыновлении, вступившего в законную силу: _______________________

     Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка в семью.

     Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ___________

_____________