Приложение. Заявление на оформление направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 10 мая 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 29 апреля 2020 г. N 23-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту(с изменениями от 25 октября 2013 г., 25 июня 2015 г.,
6 сентября 2017 г., 30 октября 2019 г., 29 апреля 2020 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                                                населения

                                           ______________________________

                                             (наименование муниципального

                                               района, городского округа)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       на оформление направления на медико-социальную экспертизу

     я, _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

        (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

________________________________________________________________________.

             (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

     Сведения о представителе заявителя <*>:

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (документ, подтверждающий полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

     <*>  заполняется  в  случае  участия  законного  или уполномоченного

представителя, заполняется представителем заявителя

       Прошу оформить направление (инвалида, ребенка-инвалида) на

медико-социальную экспертизу с целью (коррекции) индивидуальной программы

         реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида

     Социальная  категория  (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,

третьей группы, ребенок-инвалид

     Особая    социальная    категория   (нужное  подчеркнуть):  участник

ликвидации    последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  участник

ликвидации    последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской  АЭС  и  ПО  "Маяк");  ветеран подразделения особого риска;

ветеран  Великой  Отечественной  войны; ветеран боевых действий; участник

контртеррористической    операции  на  территории  Чеченской  Республики;

бывший  военнослужащий  Российской (Советской) Армии; лица, принимавшие в

соответствии    с  решениями  органов  исполнительной  власти  Республики

Дагестан  участие  в  боевых  действиях  в  составе  отрядов  самообороны

Республики  Дагестан  в  период  с  августа  по сентябрь 1999 года в ходе

контртеррористических  операций на территории Республики Дагестан, другое

(вписать)

_________________________________________________________________________

     Медицинский  документ  - выписка из медицинской карты амбулаторного,

стационарного   больного,  справки  медицинских  организаций,  заключения

врачей-специалистов,  другие  медицинские документы (нужное подчеркнуть):

приложено/отсутствует

     Письменное  согласие  на направление на медико-социальную экспертизу

(нужное подчеркнуть): приложено/отсутствует

     Наименование и адрес места работы, должность _______________________

_________________________________________________________________________

     Наименование  и  адрес  образовательной  организации, группа, класс,

курс ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное    положение   (нужное  подчеркнуть):  одинокий,  семейный,

ребенок-сирота,    ребенок,    оставшийся