Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 17. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по обеспечению инвалидов отдельными видами технических средств реабилитации из средств областного бюджета
- Приложение 5. Заявление об отказе в получении технических средствах реабилитации
Приложение 5. Заявление об отказе в получении технических средствах реабилитации
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 5
к административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
|
Я, |
|
|||||
|
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||
|
| ||||||
|
обратился в _____________________________________________________________ наименование учреждения по вопросу обеспечения техническими средствами реабилитации___________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
|
наименование технических средств реабилитации | ||||||
|
| ||||||
|
Дата подачи заявления |
|
|
||||
|
| ||||||
|
Сообщаю, что отказываюсь от получения технических средств реабилитации, выделенных _____________________________________________________________ | ||||||
|
| ||||||
|
(Ф.И.О. ребенка-инвалида) | ||||||
|
| ||||||
|
По причине: | ||||||
|
| ||||||
|
|
|
|
||||
|
(дата) |
|
(подпись) |
||||
|
|
|
|
||||