Приложение 2.2. Заявление о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан

Информация об изменениях:

Приложение 2.2 изменено с 2 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 декабря 2017 г. N 37-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 2.2.
к Регламенту
(с изменениями от 22 декабря 2017 г.)

                               В ________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование специализированной службы)

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Электронный адрес ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о возмещении расходов по захоронению

                        умерших (погибших) граждан

     Прошу  возместить расходы по захоронению ___________________ умерших

                                                 (количество)

(погибших)  граждан,  которые   не  подлежали  обязательному  социальному

страхованию    на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством   на  день  смерти  и  не  являлись  пенсионерами,  граждан,

личность  которых  не  установлена, а также при рождении мертвого ребенка

по истечении 154 дней беременности.

     К заявлению прилагаю:

     -  документы, подтверждающие произведенные расходы на оказание услуг

по  захоронению  умерших  (погибших)  граждан  согласно  перечню услуг по

погребению на ____ листах;

     -  справки  о  рождении  формы  N 26  и (или) о смерти формы N 33 на

______ листах *(1);

     - реестр умерших (погибших) граждан на ____ листах;

     -  копии  учредительных  документов  и  банковские реквизиты на ____

листах;

     -  копию  документа,  подтверждающего  полномочия лица, подписавшего

заявление  (в случае если от имени руководителя специализированной службы

действует иное лицо) на _____ листах.

     Сообщаю,  что  в  ГУ  -  Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области  и  ГУ  -  Тюменское  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования  РФ  по  вопросу возмещения расходов по захоронению указанных

умерших (погибших) граждан не обращался.

__________________________________  __________________  _________________

     (наименование должности            (подпись)            (дата)

 руководителя специализированной

    службы или его представителя)

М.П.

_________________________________________________________________________

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  специализированной  службы и прилагаемые к нему документы

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

     Расписку  органа  социальной  защиты  населения о приеме заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

_______________     __________________      _____________________________

     (дата)              (подпись)              (расшифровка подписи)

                               (линия отреза)

                                  Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

________________________      ___________________________________________

        (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     *(1) предоставляются по желанию