Приложение N 2.1. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приложение 2.1 изменено с 2 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 декабря 2017 г. N 37-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2.1.
к Регламенту
(с изменениями от 22 декабря 2017 г.)

                                           В ____________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении социального пособия на погребение

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ вид документа

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон ________________________ Электронный адрес ______________________

Прошу назначить социальное пособие на погребение:

     /-\

     \-/ в связи со смертью _____________________________________________

                                     (Ф.И.О. умершего гражданина)

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства (пребывания) умершего гражданина)

________________________________________________________________________,

          (адрес фактического проживания умершего гражданина)

________________________________________________________________________,

     /-\

     \-/ в  связи  с  рождением  мертвого  ребенка  по истечении 154 дней

беременности ________________________________________________________ ФИО

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  умерший  на день смерти не

подлежал   обязательному  социальному  страхованию  на  случай  временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством и не являлся пенсионером

(подпись   проставляется  в  случае  не  предоставления  трудовой  книжки

умершего гражданина) ____________________________________________________

                                     (подпись заявителя)

     Справка   о  смерти  формы  N 33/  справка  о  рождении  формы  N 26

(ненужное зачеркнуть) выдана ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае если документ не предоставляется)

     Прошу выплатить социальное пособие на погребение через _____________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи, кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу *(1): _____

_________________________________________________________________________

                     почтовый адрес, электронный адрес

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление  недостоверной  информации  может быть поводом для отказа в

предоставлении пособия на погребение.

______________________________             ______________________________

           (дата)                                     (подпись)

     К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ____________________ с приложением документов _____________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

                                линия отреза

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _____________________ с приложением документов ____________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  выплате  социального  пособия  на погребение. В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.