Приложение N 1. Индивидуальная программа поддержки семьи/ одиноко проживающего гражданина

Приложение N 1
к Положению
об оказании государственной
социальной помощи в
Тюменской области

                        Индивидуальная программа

            поддержки семьи/ одиноко проживающего гражданина

            1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

     Сведения    о    доходах    указываются    за  3  последних  месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Вид родства к заявителю	Основное занятие *(1)	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1				Заявитель			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
2							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
3							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
4							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
5							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, социальная доплата к пенсии, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)

     *(1)   Работающий,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по инвалидности, безработный (указать длительность периода без

работы),  в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник,

дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  моего дохода (дохода моей семьи)

выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме ___________________

руб., удержанные по исполнительному листу N ___________ от ______________

в пользу ________________________________________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

               2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

               (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

     заполняется    специалистом    учреждения  социального  обслуживания

населения или управления социальной защиты населения

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 индивидуальной программы
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД : 3 : n, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

     3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ И ИНОМ ИМУЩЕСТВЕ,

      ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

         (НАХОДЯЩЕМСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ), КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ,

                      ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п.	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	Земельные участки
	Иное имущество
	Транспортные средства, в том числе тракторы, самоходные дорожно-строительные и иные машины
	Крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

                        4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

     Сумма, тыс. руб. ___________________________________________________

     На какие цели запрашивается помощь (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на создание (развитие) личного подсобного хозяйства;

     /-\

     \-/   на   организацию   собственного    дела   (предпринимательскую

деятельность);

     /-\

     \-/ на  оплату  профессионального  обучения, общая продолжительность

которого составляет не более 6 месяцев;

     /-\

     \-/ для  обеспечения  первоочередных  нужд моих, моей семьи в период

прохождения  мною  профессионального  обучения,  общая  продолжительность

которого составляет не более 6 месяцев;

     /-\

     \-/ для  обеспечения  первоочередных  нужд моих, моей семьи в период

поиска мною работы при содействии государственного учреждения службы

занятости населения

  5. ОПИСАНИЕ ПЛАНИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ)

	Мероприятия <*>	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер <**>	Контрольное заключение <***>
1	Содействие в трудоустройстве
2	Прохождение профессионального обучения, переобучения, в т. ч. по направлению службы занятости
3	Содействие в устройстве детей в образовательные организации
4	Лечение, в т. ч. от алкогольной и иной зависимости, получение иных медицинских услуг, в том числе в связи с трудоустройством
5	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности:
5.1	Регистрация в налоговых органах в качестве индивидуального предпринимателя
5.2
6	Ведение личного подсобного хозяйства:
6.1	Приобретение животных, иного имущества
6.2	Страхование животных, иного имущества
6.3
7	Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия):

     <*>  Указывается, что семья/ одиноко проживающий гражданин планирует

сделать  (например,  приобретение животных, страхование, уход, кормление,

получение  приплода,  реализация продукции личного подсобного хозяйства и

т. п.).

     <**>  В качестве социального партнера могут быть: управление (отдел)

социальной  защиты  населения, территориальный центр занятости населения,

организации  здравоохранения, образования, органы местного самоуправления

и другие организации.

     <***>     Заполняется    социальным    работником,    осуществляющим

сопровождение социального контракта.

     6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ

                         ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖКИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ

                В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ СЕМЬИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ________________ (________________________) "___" ________20__ г.

                            расшифровка подписи       дата заполнения

         9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "__" __________ 20__ г.

Дата окончания действия социального контракта: "__" __________ 20__ г.