Приложение N 3. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги по инициативе заявителя

Приложение N 3
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Адрес
2.	Прошу прекратить предоставление государственной услуги:
	Предоставление земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
		лично или через законного представителя при посещении Департамента
3.	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
	Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
	Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
4.	Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставление государственной услуги:
		Лично в Форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
5.	Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращение предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
6.	Примечание <1>:
7.	Подпись заявителя (представителя заявителя)				Дата
	_______________/________________________________				"__"______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.