Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к регламенту

                                                  Заместителю Губернатора

                                             Тюменской области, директору

                                               Департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность				Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	СНИЛС <1>
Иные сведения
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка в собственность бесплатно
8.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка <2>
9.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <3>
10.	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка <4>
11.	Категория граждан, к которой относится заявитель <5>			гражданин, владеющий индивидуальным жилым домом, права на который не были оформлены и зарегистрированы в установленном законом порядке
				гражданин, удостоенный звания "Почетный гражданин Тюменской области"
12.	Дель использования земельного участка		Для размещения индивидуальной жилой застройки
13.	Адрес (адресное описание) жилого дома, который расположен на испрашиваемом земельном участке <6>
14.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт проживания гражданина в жилом доме <7>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка, заключенный гражданином договор энергоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную сеть энергию
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления организацией, осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоотведения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления организацией, осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод гражданина в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор теплоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления теплоснабжающей
				организацией, подтверждающий приобретение гражданином тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор газоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину газа
				документы об оплате гражданином коммунальных услуг с указанием в них жилого дома за три последних месяца, предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				выписка из домовой книги, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				документы об оплате гражданином земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка за три последних налоговых периода, предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				решение суда, подтверждающее факт проживания гражданина в жилом доме, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
15.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года <8>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор энергоснабжения и (или) документ, выданный энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу через присоединенную сеть энергию в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоснабжения и (или) документ, выданный организацией, осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоотведения и (или) документ, выданный организацией, осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод из жилого дома в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор теплоснабжения и (или) документ, выданный теплоснабжающей организацией, подтверждающий приобретение тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор газоснабжения и (или) документ, выданный газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу газа в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 года коммунальных услуг с указанием в них жилого дома (три и более);
				акт о вводе в эксплуатацию жилого дома, выданный до 1 сентября 2006 года;
				технический паспорт жилого дома с указанием в нем на создание жилого дома до 1 сентября 2006 года
				справка органов местного самоуправления, являющихся органами регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту жительства в пределах Российской Федерации, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				выписка из домовой книги, содержащая сведения с регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 года земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка (три и более)
				приказ (решение) о присвоении жилому дому адреса, принятый (принятое) до 1 сентября 2006 года
				решение суда, подтверждающее факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
16.	Информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" <9>
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
18.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения, на номер
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
19.	Информация об уведомлении всех совместно проживающих с заявителем граждан в жилом доме о возможном предоставлении ему земельного участка в собственность бесплатно и об отсутствии возражений данных граждан относительно такого предоставления <10>
20.	Примечание
21.	Подпись						Дата
	_______________/________________________________						"__"______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Заполняется по желанию заявителя.

     <2>  Указывается в  случае,  если  границы такого земельного участка

подлежат  уточнению  в  соответствии  с Федеральным законом от 13.07.2015

N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (при наличии).

     <3>  Указывается, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом (при наличии).

     <4>  Указывается  в случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в Единый государственный реестр недвижимости (при наличии).

     <5>  Категории  граждан  указаны  в соответствии с частью 1 статьи 1

Закона  Тюменской  области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных

участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность  бесплатно".

Заполняется  путем  проставления  галочки напротив одного из предложенных

вариантов.

     <6>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно" (при наличии).

     <7>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  10  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <8>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  11  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <9>  Указывается дата и номер постановления Тюменской областной Думы

о    присвоении   звания  "Почетный  гражданин  Тюменской  области"  (для

категории  граждан,  указанной  в  пункте  2  части  1  статьи  1  Закона

Тюменской    области  от  21.06.2018  N 55  "О  предоставлении  земельных

участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно").

     <10>  Заполняется  для категории граждан, указанной в пункте 1 части

1  статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно".

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                                                  Заместителю Губернатора

                                             Тюменской области, директору

                                     Департамента имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность				Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	СНИЛС <1>
Иные сведения
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка в собственность бесплатно
	Согласен на предварительное согласование предоставления земельного участка в общую долевую собственность бесплатно
	Не согласен на предварительное согласование предоставления земельного участка в общую долевую собственность бесплатно
8.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка <2>
9.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <3>
10.	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка <4>
11.	Категория граждан, к которой относится заявитель <5>			гражданин, владеющий индивидуальным жилым домом, права на который не были оформлены и зарегистрированы в установленном законом порядке
				гражданин, удостоенный звания "Почетный гражданин Тюменской области"
12.	Цель использования земельного участка
13.	Адрес жилого дома, который расположен на испрашиваемом земельном участке <6>
14.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт проживания гражданина в жилом доме <7>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка, заключенный гражданином договор энергоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную сеть энергию
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления организацией, осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоотведения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления организацией, осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод гражданина в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор теплоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления теплоснабжающей организацией, подтверждающий приобретение гражданином тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор газоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину газа
				документы об оплате гражданином коммунальных услуг с указанием в них жилого дома за три последних месяца, предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				выписка из домовой книги, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				документы об оплате гражданином земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка за три последних налоговых периода, предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				решение суда, подтверждающее факт проживания гражданина в жилом доме, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
15.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года <8>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор энергоснабжения и (или) документ, выданный энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу через присоединенную сеть энергию в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоснабжения и (или) документ, выданный организацией, осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоотведения и (или) документ, выданный организацией, осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод из жилого дома в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор теплоснабжения и (или) документ, выданный теплоснабжающей организацией, подтверждающий приобретение тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор газоснабжения и (или) документ, выданный газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу газа в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 годе коммунальных услуг с указанием а них жилого дома (три и более);
				акт о вводе в эксплуатацию жилого дома, выданный до 1 сентября 2006 года;
				технический паспорт жилого дома с указанием в нем на создание жилого дома до 1 сентября 2006 года
				справка органов местного самоуправления, являющихся, органами регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту жительства в пределах Российской Федерации, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				выписка из домовой книги, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 года земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка (три и более)
				приказ (решение) о присвоении жилому дому адреса, принятый (принятое) до 1 сентября 2006 года
				решение суда, подтверждающее факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
16.	Информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" <9>
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
18.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения, на номер
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
19.	Информация об уведомлении всех совместно проживающих с заявителем граждан в жилом доме о возможном предоставлении ему земельного участка в собственность бесплатно и об отсутствии возражений данных граждан относительно такого предоставления <10>
20.	Примечание
21.	Подпись						Дата
	_______________/________________________________						"__"______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Заполняется по желанию заявителя

     <2>  Указывается в  случае,  если  границы такого земельного участка

подлежат  уточнению  в  соответствии  с Федеральным законом от 13.07.2015

N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (при наличии).

     <3>  Указывается, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом (при наличии).

     <4>  Указывается  в случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в Единый государственный реестр недвижимости (при наличии).

     <5>  Категории  граждан  указаны  в соответствии с частью 1 статьи 1

Закона  Тюменской  области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных

участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность  бесплатно".

Заполняется  путем  проставления  галочки напротив одного из предложенных

вариантов.

     <6>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно" (при наличии).

     <7>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  10  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <8>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  11  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <9>  Указывается дата и номер постановления Тюменской областной Думы

о    присвоении   звания  "Почетный  гражданин  Тюменской  области"  (для

категории  граждан,  указанной  в  пункте  2  части  1  статьи  1  Закона

Тюменской    области  от  21.06.2018  N 55  "О  предоставлении  земельных

участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

     <10>  Заполняется  для категории граждан, указанной в пункте 1 части

1  статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно".

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность				Серия	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	СНИЛС <1>
Иные сведения
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка в собственность бесплатно
	Согласен на предварительное согласование предоставления земельного участка в общую долевую собственность бесплатно
	Не согласен на предварительное согласование предоставления земельного участка в общую долевую собственность бесплатно
8.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка <2>
9.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <3>
10.	Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка <4>
11.	Категория граждан, к шторой относится заявитель <5>			гражданин, владеющий индивидуальным жилым домом права на который не были оформлены и зарегистрированы в установленном законом порядке
				гражданин, удостоенный звания "Почетный гражданин Тюменской области"
12.	Цель использования земельного участка
13.	Адрес жилого дома, который расположен на испрашиваемом земельном участке <6>
14.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт проживания гражданина в жилом доме <7>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор энергоснабжения и (или документ, выданный в течение 7 календарных дней до даты подачи указанного заявления энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную сеть энергию
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления организацией осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу гражданину через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор водоотведения и (или документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления организацией осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод гражданина в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор теплоснабжения и (или документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления теплоснабжающей организацией, подтверждающий приобретение гражданином тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации
				действующий на дату подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка заключенный гражданином договор газоснабжения и (или) документ, выданный в течение 7 календарных дней до дать подачи указанного заявления газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу гражданину газа
				документы об оплате гражданином коммунальных услуг с указанием в них жилого дома за три последних месяца
				предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				выписка из домовой книги, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме
				документы об оплате гражданином земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка за три последних налоговых периода, предшествующих дате подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
				решение суда, подтверждающее факт проживания гражданина в жилом доме, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
15.	Документ (-ы), подтверждающий (-ие) факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года <8>			паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор энергоснабжения и (или) документ, выданный энергоснабжающей организацией, подтверждающий подачу через присоединенную сеть энергию в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоснабжения и (или) документ, выданный организацией, осуществляющей горячее водоснабжение или холодное водоснабжение, подтверждающий подачу через присоединенную водопроводную сеть горячую, питьевую и (или) техническую воду в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор водоотведения и (или) документ, выданный организацией осуществляющей водоотведение, подтверждающий прием сточных вод из жилого дома в централизованную систему водоотведения и их транспортировку и сброс в водный объект до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор теплоснабжения и (или) документ, выданный теплоснабжающей организацией, подтверждающий приобретение тепловой энергии и (или) теплоноситель у теплоснабжающей организации в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				заключенный до 1 сентября 2006 года договор газоснабжения и (или) документ, выданный газоснабжающей организацией, подтверждающий подачу газа в жилой дом до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 года коммунальных услуг с указанием в них жилого дома (три и более);
				акт о вводе в эксплуатацию жилого дома, выданный до 1 сентября 2006 года;
				технический паспорт жилого дома с указанием в нем на создание жилого дома до 1 сентября 2006 года
				справка органов местного самоуправления, являющихся органами регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту жительства в пределах Российской Федерации, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				выписка из домовой книги, содержащая сведения о регистрации гражданина по месту жительства в жилом доме до 1 сентября 2006 года
				документы об оплате до 1 сентября 2006 года земельного налога в отношении испрашиваемого земельного участка (три и более)
				приказ (решение) о присвоении жилому дому адреса, принятый (принятое) до 1 сентября 2006 года
				решение суда, подтверждающее факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года, если данный факт не может быть удостоверен указанными выше документами
16.	Информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" <9>
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
18.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения, на номер
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
19.	Информация об уведомлении всех совместно проживающих с заявителем граждан в жилом доме о возможном предоставлении ему земельного участка в собственность бесплатно и об отсутствии возражений данных граждан относительно такого предоставления <10>
20.	Примечание
21.	Подпись						Дата
	_______________/________________________________						"__"______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Заполняется по желанию заявителя.

     <2>  Указывается в  случае,  если  границы такого земельного участка

подлежат  уточнению  в  соответствии  с Федеральным законом от 13.07.2015

N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (при наличии).

     <3>  Указывается, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом (при наличии).

     <4>  Указывается  в случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в Единый государственный реестр недвижимости (при наличии).

     <5>  Категории  граждан  указаны  в соответствии с частью 1 статьи 1

Закона  Тюменской  области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных

участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность  бесплатно".

Заполняется  путем  проставления  галочки напротив одного из предложенных

вариантов.

     <6>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно" (при наличии).

     <7>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  10  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <8>  Заполняется для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1

статьи  1  Закона  Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно",  путем проставления галочки напротив одного или нескольких из

предложенных    вариантов.    Указывается    из    перечня    документов,

предусмотренных  пунктом  11  Положения о перечне документов, необходимых

для  предоставления  земельных  участков  отдельным  категориям граждан в

собственность    бесплатно,    и    требованиях    к  ним,  утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п.

     <9>  Указывается дата и номер постановления Тюменской областной Думы

о    присвоении   звания  "Почетный  гражданин  Тюменской  области"  (для

категории  граждан,  указанной  в  пункте  2  части  1  статьи  1  Закона

Тюменской    области  от  21.06.2018  N 55  "О  предоставлении  земельных

участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно").

     <10>  Заполняется  для категории граждан, указанной в пункте 1 части

1  статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно".

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)