Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 августа 2018 г. - Распоряжение Главного управления строительства Тюменской области от 21 августа 2018 г. N 075-Р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации"
(с изменениями от 3 февраля 2014 г., 15 февраля 2016 г.,
21 августа 2018 г.)

                                                                  Образец

                                                      Реквизиты заявителя

                                                     (наименование, адрес

                                                  (местонахождение) - для

                                           юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                                   места жительства - для

                                          индивидуальных предпринимателей

                                                        и физических лиц)

                                          Исх. N ______ от ______________

                                          поступило в ___________________

                                                             дата

____________ N ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении специального разрешения на движение по автомобильным

            дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                        транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с		по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый	да	нет
Наименование <*>					Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)		(Ф.И.О.)

     <*>    В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)