Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Тюмени от 17 июля 2017 г. N 365-пк "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги по предоставлению социальных выплат гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по предоставлению социальных выплат гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации
- Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты
Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 июня 2020 г. N 92-пк
Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 13 апреля, 15 июня 2020 г.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
В Администрацию города Тюмени
Я, ________________________________________________, ______________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующего на основании __________________________________________ <1>,
(указывается документ, на основании которого он действует)
адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания заявителя: ________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
являюсь _________________________________________________________________
(указывается льготная категория в соответствии с п. 1.2 Регламента)
смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):
/-\
\-/ да _____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении
(расторжении) брака)
/-\
\-/ нет
прошу предоставить социальную выплату для _______________________________
________________________________________________________________________,
(указать цель предоставления социальной выплаты)
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, объективно нарушающие
_________________________________________________________________________
жизнедеятельность заявителя)
по причине ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
_________________________________________________________________________
в результате _______________________________________________________ <2>,
(указать событие, в результате которого пострадало помещение)
жилому помещению, причинен следующий вред ______________________________
_________________________________________________________________________
(кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью
_________________________________________________________________________
уничтожено, указать об этом)
Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>
________________________________________________________________________.
(наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)
_________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого
заявителя):
|
Ф.И.О. (полностью) |
Дата рождения |
Степень родства или свойства с заявителем |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных
организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,
подтвержденных документально)
Заявляю, что за 3 последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я, члены моей семьи (нужное
отметить):
/-\
\-/ не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат
(пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от
имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не
подтвержденные документально;
/-\
\-/ получал (-а) (получали) доходы в виде социальных выплат (нужное
отметить):
|
Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата |
Наименование и местонахождение организации, осуществившей (ляющей) выплату (ы) <5> |
|
|
|
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||
|
|
выплаты безработным |
|
|
______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||
|
|
меры социальной поддержки |
|
|
______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||
/-\
\-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):
|
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода <6> |
|||
|
1 месяц периода |
2 месяц периода |
3 месяц периода |
||
|
|
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи |
|
|
|
|
________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||||
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||||
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||||
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||||
|
|
иные полученные доходы (указать) _____________________________________ |
|
|
|
|
________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата) | ||||
/-\
\-/ алименты;
/-\
\-/ получал (-а) (получали) Указать в пользу кого выплачивались
алименты ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
/-\
\-/ не получал (-а) (не получали);
/-\
\-/ в Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в
производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:
/-\
\-/ находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты _________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
/-\
\-/ не находится.
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки и (или) сведений о
трудовой деятельности (отметить):
/-\
\-/ заявляю, что я нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому
договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию;
/-\
\-/ заявляю, что _____________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена
семьи) нигде не работал (-а) и не работает по трудовому договору, не
осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Уведомление о принятом решении (результат предоставления
муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):
/-\
\-/почтовый адрес __________________________________________________
(указать адрес)
/-\
\-/электронный адрес _______________________________________________
(указать адрес)
Проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя
возможно ________________________________________________________________
(указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)
Я предупрежден, что отказ в проведении обследования
материально-бытовых условий семьи заявителя либо непредоставление
возможности проведение такого обследования в согласованное время и дату
является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.
В случае получения социальной выплаты на предстоящие затраты на
преодоление последствий пожара, стихийного бедствия или бедствия
техногенного характера, я предупрежден о том, что должен представить
отчет о целевом использовании социальной выплаты с приложением
документов, подтверждающих расходы на преодоление последствий пожара,
стихийного бедствия или бедствия техногенного характера, в течение 1
года со дня перечисления денежных средств на мой счет. Отчет должен быть
представлен по адресу: г. Тюмень, ул. ________________________. В случаях
нецелевого использования представленной социальной выплаты и (или)
непредставления в указанные сроки отчета, подтверждающего целевое
использование полученных денежных средств, обязуюсь произвести возврат
полученных денежных средств в бюджет города Тюмени <6>
К заявлению прилагаю документы, необходимые для получения
социальной выплаты, на _________ листах. Правильность сведений, указанных
в заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.
Расписку о приеме документов получил.
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)
Расписка о приеме документов
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________ на ____ л.
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.
Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом административного департамента
Администрации города Тюмени, ответственным за рассмотрение
пакета документов)
Должностное лицо административного департамента Администрации
города Тюмени проверил пакета документов на комплектность, на полноту
направления запросов и получения ответов, на правильность оформления
акта обследования материально-бытовых условий семьи заявителя
"_____" ___________________ 20____ г.
(указывается дата окончания проверки)
________________________ _________________ ______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
<1> Данные строки заполняются в случае обращения представителя
заявителя.
<2> Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением
социальной выплаты на преодоление последствий пожара, стихийных
бедствий, бедствий техногенного характера.
<3> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель
прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления
социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК
и ИНН кредитной организации).
<4> Данные сведения заполняются в отношении каждого члена семьи в
случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе
документ на члена семьи, подтверждающий родство или свойство с
заявителем, и если документом, удостоверяющим личность заявителя, не
подтверждается данное родство.
<5> Данные сведения заполняются в отношении доходов заявителя и
каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по
собственной инициативе документ о доходах заявителя или (и) членов его
семьи за 3 последние месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.
<6> Данная строка заполняется только в случае истребования
социальной выплаты на предстоящие затраты на преодоление последствий
пожара, стихийного бедствия или бедствия техногенного характера.