Приложение 11. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 10 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
(с изменениями от 9 октября 2019 г.)

                              В _________________________________________

                                 наименование территориального управления

                                              социальной защиты населения

                             от _________________________________________

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                 сведения о месте проживания (пребывания)

                     ____________________________________________________

                                 контактный телефон, e-mail (при наличии)

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                самоуправления, общественного объединения, представляющих

                                                     интересы гражданина,

                     ____________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                    личность представителя, адрес места жительства, адрес

                      нахождения государственного органа, органа местного

                                самоуправления, общественного объединения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

     Прошу    пересмотреть    индивидуальную    программу  предоставления

социальных услуг от __________________ N ________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 изменением перечня и (или) объема социальных услуг (указать), переводом

  на социальное обслуживание по технологии (указать), сменой поставщика

 социальных услуг (центра социального обслуживания населения, имеющего в

          структуре отделение милосердия, на дом-интернат)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

Дата                                                              Подпись