Приложение 14. Акт о предоставлении срочной социальной услуги "Предоставление услуг службы транспортного обслуживания отдельных категорий граждан"

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 14 с 10 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р

Приложение 14
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

                                   Акт

    о предоставлении срочной социальной услуги "Предоставление услуг

    службы транспортного обслуживания отдельных категорий граждан"

____________                                 "_____" ___________20____ г.

_________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

в лице __________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующий (ая) на основании ___________________, именуемый в дальнейшем

                            (наименование документа)

"Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и ________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

именуемый  в  дальнейшем "Получатель социальных услуг", с другой стороны,

составили   настоящий   акт  о  том,  что  Получателю  социальных   услуг

предоставлены следующие срочные социальные услуги

N п/п	Дата предоставления	Маршрут следования (пункт отправления/пункт назначения)	Условия предоставления
Итого:

     Вышеперечисленные  срочные  социальные услуги предоставлены в полном

объеме  и  в  срок.  Получатель  социальных  услуг  претензий  к  объему,

качеству и срокам предоставления социальных услуг не имеет.

Сотрудник поставщика социальных услуг,

оказавший социальную услугу              Получатель социальных услуг:

___________/____________________________ __________/_____________________

  подпись   должность, инициалы, фамилия  подпись    инициалы, фамилия