Приложение N 1. Заявление о предоставлении средств

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного и федерального
бюджетов на поддержку отдельных
подотраслей растениеводства

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРЕДСТВ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления субсидий из средств федерального и

областного  бюджетов  на поддержку отдельных подотраслей растениеводства,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от "__" _____

20__ N ____ по направлению ______________________________________________

                                      (наименование субсидии)

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии _______________________________________ рублей.

     Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении    него  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя <1>;

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами, и иной

просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     - является членом ревизионного союза __________________________ <2>.

                                            (наименование союза)

     2.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     3. ________________________ (использует /не использует) <3> право на

освобождение  от  исполнения  обязанностей налогоплательщика, связанных с

исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

     4.  Обязуюсь  включить  в договоры (соглашения), заключаемые в целях

исполнения  обязательств  по  договору  о предоставлении субсидии в целях

финансового  обеспечения  затрат,  условия  о  согласии  лиц,  являющихся

поставщиками    (подрядчиками,    исполнителями)    по   таким  договорам

(соглашениям),  (за исключением государственных (муниципальных) унитарных

предприятий,    хозяйственных    товариществ    и    обществ  с  участием

публично-правовых  образований  в  их  уставных (складочных) капиталах, а

также  коммерческих  организаций с участием таких товариществ и обществ в

их  уставных  (складочных) капиталах), на осуществление Департаментом АПК

и  органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими

условий, целей и порядка предоставления субсидий. <4>

Руководитель:              _______________________ ______________________

М. П. (при наличии печати)       (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата ___________________

Регистрационный номер и дата заявления: N __________ от _________________

(заполняется Департаментом АПК)

     <1>    Включается   в  заявку  в  случае,  если  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем.

     <2>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.

     <3> Заполняют Получатели в зависимости от формы налогообложения.

     <4>  Пункт  включается  при  обращении  за  субсидией  на финансовое

обеспечение затрат.