Приложение N 6. Направление на предоставление реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 2 августа 2020 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 июля 2020 г. N 453-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в
специализированные реабилитационные
центры Тюменской области
(с изменениями от 16 апреля 2014 г., 20 марта 2017 г.,
27 апреля 2018 г., 20 июля 2020 г.)

Штамп медицинской организации

                              НАПРАВЛЕНИЕ

               на предоставление реабилитационной путевки,

                        реабилитационной курсовки

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес по месту регистрации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт / свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть) N __________

серия _________ выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (согласно МКБ-10) __________________________________________

     Выписка из амбулаторной карты, истории болезни _____________________

_________________________________________________________________________

 (нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация

    поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных

                  нарушений, сопутствующие заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

     /--\            /--\             /--\            /--\

     |  | - зима     |  | - весна     |  | - лето     |  | - осень

     \--/            \--/             \--/            \--/

     /--\

     |  | любое время года

     \--/                                                         /--\

     Сопровождение (отметить <V> при необходимости сопровождения) |  |

                                                                  \--/

     Направление действительно в течение одного года со дня его выдачи.

"_____" _____________ 20___ г.    Подпись врача _________________________

М. П.