Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 14 мая 2018 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 8 мая 2018 г. N 99

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к регламенту
(с изменениями от 9 марта 2016 г.,
17 октября 2017 г., 8 мая 2018 г.)

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                        Заявитель:

                                        _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                                      ___________________________________

                                                        место жительства,

                                       __________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты указывается

                                                    по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                 не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _____

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа удостоверяющего личность)

проживающим (-ей) по адресу:_____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

    (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность)

________________________________________________________________________;

             либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

     непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

 отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица* __

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              данные документа,

________________________________________________________________________;

                удостоверяющего личность, место жительства,

                     (телефон указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             данные документа,

________________________________________________________________________;

             удостоверяющего личность, место жительства,

                  (телефон указывается по желанию)

     Образовательная,  медицинская  организация, организация, оказывающая

социальные        услуги,        являющаяся    законным    представителем

несовершеннолетнего лица:

_________________________________________________________________________

           (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а также  выражаем согласие  на  обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа