Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 мая 2018 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 8 мая 2018 г. N 99

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к регламенту
(с изменениями от 9 марта 2016 г.,
17 октября 2017 г., 8 мая 2018 г.)

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                          Лица, желающие вступить в брак:

                                      ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                      ___________________________________

                                         дата рождения, данные документа,

                                        удостоверяющего личность (при его

                                      ___________________________________

                              отсутствии свидетельства о рождении), место

                                      ___________________________________

                                                     жительства, (телефон

                                      ___________________________________

                                        указывается по желанию заявителя)

                                      ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                      ___________________________________

                                         дата рождения, данные документа,

                                      ___________________________________

                                        удостоверяющего личность (при его

                                      ___________________________________

                              отсутствии свидетельства о рождении), место

                                      ___________________________________

                                                              жительства,

                                      ___________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                  достигшему возраста шестнадцати лет, но

                 не достигшему возраста восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

             либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

                               непосредственно

_________________________________________________________________________

    угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица,

                    жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных ________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     Заявители:

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)