Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 апреля 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 21 марта 2019 г. N 2-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.,
20 февраля 2017 г., 21 марта 2019 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                                 Заявление

       о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего

          гражданина малоимущими для получения государственной

           социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя ________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия __________ номер ____________ кем, когда выдан ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического места жительства (не заполняется в случае, если адрес

совпадает с адресом регистрации по месту жительства (пребывания) ________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае представления интересов гражданина  (семьи)  третьим

лицом

представляю интересы гражданина (его семьи) - ___________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Наименование    документа,   удостоверяющего   личность,  представляемого

гражданина _______________________ серия __________ номер _______________

кем, когда выдан ________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Прошу    выдать    справку    о    признании  меня  (моей  семьи)  /

представляемого  мною  гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки в виде:

_________________________________________________________________________

    (указать вид государственной социальной помощи или меры социальной

   поддержки, для получения которых необходима справка*(1), наименование

           организации, в которую будет предоставлена справка)

     Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов):

/-\

\-/ в форме электронного документа;

/-\

\-/ в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в  форме  документа  на  бумажном носителе прошу выдать (выбрать

один из пунктов):

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ в МФЦ ____________________ указать адрес и (или) наименование филиала

    ГАУ ТО "МФЦ";

/-\

\-/ почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

     *(1)    справка    не  оформляется  в  целях  получения  бесплатного

обеспечения  лекарственными  препаратами  для  медицинского применения по

рецептам  на  лекарственные препараты для детей в возрасте до 3 лет (до 6

лет  -  в  отношении  многодетных семей), частичной оплаты питания детей,

обучающихся  в  общеобразовательных организациях, обеспечения бесплатными

путевками  в  организации  отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до

17    лет    (включительно),    (далее   -  соответственно  лекарственное

обеспечение,    оплата    за    питание   ребенка  в  общеобразовательной

организации,   обеспечение  бесплатными  путевками  детей).  В  указанных

случаях  сведения  включаются  в информационную систему социальной защиты

населения  Тюменской  области  и передаются в соответствующую организацию

посредством системы межведомственного информационного взаимодействия.

     Уведомление  о  принятом  решении  о  выдаче справки прошу направить

(выбрать один из пунктов):

/-\

\-/ на электронный адрес _______________________________________________;

/-\

\-/ путем смс-сообщения на номер телефона ______________________________;

/-\

\-/ на почтовый адрес ___________________________________________________

                      (указываются почтовый индекс, наименование региона,

                   района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                              номер дома, корпуса, квартиры)

    _____________________________________________________________________

/-\

\-/ через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае

    подачи заявления в электронном виде).

     Уведомление  о  принятом  решении  об  отказе в выдаче справки прошу

направить на адрес (выбрать один из пунктов):

/-\

\-/ на электронный адрес _______________________________________________;

/-\

\-/ на почтовый адрес ___________________________________________________

                      (указываются почтовый индекс, наименование региона,

                   района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                              номер дома, корпуса, квартиры)

    _____________________________________________________________________

/-\

\-/ через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае

    подачи заявления в электронном виде).

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина принято "___" _________ 20__ года и зарегистрированы

под N _________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________