Приложение N 1. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 апреля 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 21 марта 2019 г. N 2-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.,
20 февраля 2017 г., 21 марта 2019 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                                 Заявление

                о признании семьи или одиноко проживающего

           гражданина малоимущими для получения государственной

            социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя ________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия __________ номер ____________ кем, когда выдан ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического места жительства (не заполняется в случае, если адрес

совпадает с адресом регистрации по месту жительства (пребывания) ________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае представления интересов гражданина  (семьи)  третьим

лицом

представляю интересы гражданина (его семьи) - ___________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Наименование    документа,   удостоверяющего   личность,  представляемого

гражданина _______________________ серия __________ номер _______________

кем, когда выдан ________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):

/-\

\-/ да, _________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака)*(1)

/-\

\-/ нет

     В   течение  двенадцати  последних  календарных  месяцев  до  подачи

настоящего   заявления  я  /  представляемый  мною  гражданин  имел  (-а)

регистрацию    по    месту  жительства  (пребывания)  в  другом  субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

/-\

\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ________

    _____________________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

       образования Тюменской области, города, села, иного населенного

                пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

/-\

\-/ нет

*(1) сведения заполняются  в  случае  не  предоставления  соответствующих

     документов

     Заявляю,  что  члены  моей  семьи/члены  семьи  представляемого мной

гражданина     __________________________________________________________

(ФИО)  в течение двенадцати последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления  имел  (-а)  регистрацию  по  месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

/-\

\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ________

    _____________________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

       образования Тюменской области, города, села, иного населенного

                пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

/-\

\-/ нет

     Прошу  признать  меня  (мою семью) / представляемого мною гражданина

(его семью) малоимущим (малоимущей) и:

/-\

\-/ внести в информационную систему социальной защиты населения Тюменской

    области  для  получения государственной социальной помощи и (или) мер

    социальной поддержки

/-\

\-/ выдать справку  о  признании  меня  (моей семьи)/представляемого мной

    гражданина(его семьи) малоимущими в целях  получения  государственной

    социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде*(2):

    _____________________________________________________________________

           (указать вид государственной социальной помощи или меры

        социальной поддержки, для получения которых необходима справка,

       наименование организации, в которую будет предоставлена справка)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов)*(2):

/-\

\-/ в форме электронного документа;

/-\

\-/ в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в  форме  документа  на  бумажном носителе прошу выдать (выбрать

один из пунктов)*(2):

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ в МФЦ ____________________ указать адрес и (или) наименование филиала

    ГАУ ТО "МФЦ";

/-\

\-/ почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

     *(2)  справка  не оформляется в случае не заполнения строки, а также

в  целях получения бесплатного обеспечения лекарственными препаратами для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте  до  3  лет  (до  6  лет  -  в  отношении многодетных семей),

частичной    оплаты  питания  детей,  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  обеспечения  бесплатными  путевками в организации отдыха и

оздоровления  детей  в  возрасте  от 6 до 17 лет (включительно), (далее -

соответственно  лекарственное  обеспечение,  оплата  за питание ребенка в

общеобразовательной    организации,   обеспечение  бесплатными  путевками

детей).  В указанных случаях сведения включаются в информационную систему

социальной    защиты    населения    Тюменской  области  и  передаются  в

соответствующую    организацию    посредством  системы  межведомственного

информационного взаимодействия.

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о составе семьи заявителя

                    (указываются граждане, совместно

               проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (1)	Степень родства	Сведения об обучении ребенка, достигшего возраста 18 лет (наименование общеобразовательной организации) (1)

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить V):

/-\

\-/ заявляю, что я/ представляемый  мною  гражданин нигде не работал (-а)

и не  работаю  (-ет)   по   трудовому   договору,   не  осуществляю (-ет)

деятельность  в  качестве   индивидуального   предпринимателя,  адвоката,

нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь / не относится  к

иным   физическим   лицам,   профессиональная   деятельность   которых  в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию;

/-\

\-/ заявляю, что ________________________________________________________

    (ФИО члена (членов) семьи заявителя/представляемого гражданина) нигде

    не  работал (-а) и не работает по трудовому договору, не осуществляет

    деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя, адвоката,

    нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не  относится  к иным

    физическим   лицам,   профессиональная    деятельность    которых   в

    соответствии  с   федеральными   законами   подлежит  государственной

    регистрации и (или) лицензированию.

     Сведения  о  доходах  семьи  заявителя  (за  исключением  дохода  от

трудовой   деятельности,  предпринимательской  деятельности,  в  связи  с

обучением  в  образовательных  организациях,  доходов,  полученных в виде

алиментов,  иных  доходов,  подтвержденных  документально)  за  период  с

___________   по  ____________  составил  (указать  доход  за  3  или  12

последних    календарных    месяцев,    предшествующих    месяцу   подачи

заявления*(3):

     Заявляю,  что  за три или двенадцать (ненужное зачеркнуть) последних

календарных  месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я

и    члены   моей  семьи  /  представляемый  мною  гражданин  (члены  его

семьи)(нужное отметить V):

/-\

\-/ не   получали   доходы   в   виде   социальных выплат (пенсий, выплат

    безработным,  мер  социальной   поддержки   и т. п.),  от  имущества,

    принадлежащего    на   праве   собственности,   другие   доходы,   не

    подтвержденные документально;

     *(3)  сведения о доходах за 12 месяцев заполняются для получения мер

социальном    поддержки  в  виде  лекарственного обеспечения,  оплаты  за

питание    ребенка    в    общеобразовательной  организации,  обеспечение

бесплатными  путевками  детей, сведения  о  доходах  за  3  месяца  - для

получения    бесплатной    юридической   помощи  и  иных  мер  социальной

поддержки, государственной социальной помощи:

/-\

\-/ получали доходы в виде социальных выплат:

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации (1)
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

/-\

\-/ получали другие доходы (нужное отметить V) :

Наименование вида дохода				Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода (1)
				1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
			доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
			доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
			наследуемые и подаренные денежные средства
			проценты по банковским вкладам
			иные полученные доходы (указать) __________________

/-\

\-/ не получал доходы в виде алиментов

/-\

\-/ получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):

/-\

\-/ взыскиваемых по исполнительному листу, выданному на основании решения

    суда ________________________________________________________________

         (указать наименование территориального подразделения Федеральной

                            службы судебных приставов)

/-\

\-/ взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.

/-\

\-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства*(4);

/-\

\-/ приобрели*(4)

/-\

\-/ недвижимое имущество;

/-\

\-/ транспортное средство;

/-\

\-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации*(4)

/-\

\-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации*(4)

     Дополнительные   сведения,  необходимые  для  признания  меня  (моей

семьи)    /   представляемого  мною  гражданина  (его  семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  выдаче справки прошу направить

(выбрать один из пунктов):

/-\

\-/ на электронный адрес _______________________________________________;

/-\

\-/ путем смс-сообщения на номер телефона ______________________________;

/-\

\-/ на почтовый адрес ___________________________________________________

                      (указываются почтовый индекс, наименование региона,

                   района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                              номер дома, корпуса, квартиры)

    _____________________________________________________________________

/-\

\-/ через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае

    подачи заявления в электронном виде).

     Уведомление  о  принятом  решении  об  отказе в признании меня (моей

семьи)    /   представляемого  мною  гражданина  (его  семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

/-\

\-/ на электронный адрес _______________________________________________;

/-\

\-/ на почтовый адрес ___________________________________________________

                      (указываются почтовый индекс, наименование региона,

                   района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                              номер дома, корпуса, квартиры)

    _____________________________________________________________________

/-\

\-/ через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае

    подачи заявления в электронном виде).

     Я/    представляемый    мною  гражданин  принимаю(-ет)  и  несу(-ет)

ответственность  в  соответствии  с законодательством РФ за представление

неполных  и  недостоверных  сведений,  влияющих  на  право признания меня

(моей  семьи)  /  представляемого  мною гражданина (его семьи) малоимущим

(малоимущей).  Мне  /представляемому  мною гражданину известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для   отказа  в  признании  меня  (моей  семьи)  /  представляемого  мною

гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).

     *(4)    Заполняется  при  обращении  для  получения  мер  социальной

поддержки    в  виде  лекарственного  обеспечения,  оплаты  за питание  в

общеобразовательных организациях

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы _____________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________