Приложение N 2.1. Заявление о возмещении расходов на оплату услуг связи

Информация об изменениях:

Приложение 6 дополнено приложением 2 с 18 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 июня 2018 г. N 34-р

Приложение N 2.1
к Регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении расходов на оплату услуг связи

     Я, _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

      имеющего право на возмещение расходов на оплату услуг связи,

                              третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ветераном труда

     /-\

     \-/  лицом,  проработавшем  в  тылу в период с 22 июня 1941 по 9 мая

1945;

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    возмещение  расходов  на  оплату  услуг  за

пользование (нужное подчеркнуть):

     - квартирным проводным телефоном;

     - радиотрансляционной точкой;

     -  коллективной  телевизионной  антенной,  за исключением антенн для

приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

услуг связи.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                               Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов  на  оплату услуг связи. В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.