Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 15 мая 2020 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 12 мая 2020 г. N 65-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2016 г.,
3 июля, 14 декабря 2017 г., 18 июня 2018 г.,
22 августа 2019 г., 12 мая 2020 г.)

                                         Директору департамента экономики

                                               и стратегического развития

                                              Администрации города Тюмени

                                         ________________________________

                              Заявитель: ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                   (полное наименование юридического лица

                                               или фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии отчества)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении субсидии

     Прошу  оказать  финансовую  поддержку в форме субсидии на возмещение

части  фактически  понесенных  затрат,  возникших в связи с приобретением

оборудования, используемого для осуществления своей деятельности.

     А именно фактически понесены затраты в ______________ году (годах) и

приобретено  нижеуказанное  оборудование,  стоимость  которого  составила

________ рублей.

N п/п	Наименование оборудования	Оборудование имеет серийный (заводской) номер

     Прошу    возместить    50%    фактически   произведенных  затрат  по

приобретению  оборудования, заключить договор о предоставлении субсидии и

перечислить  ее  в  безналичной  форме на расчетный или корреспондентский

счет,  открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или

кредитных    организациях    (для    получателей    субсидии,  являющихся

потребительскими  кооперативами,  -  на счет, на который в соответствии с

бюджетным  законодательством  Российской  Федерации подлежит перечислению

субсидия).

Наименование учреждения Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации
БИК
N расчетного счета для перечисления субсидии
N корреспондирующего счета

     В связи с этим, сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя)
2	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
3	ИНН/КПП субъекта малого и среднего предпринимательства
4	Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого и среднего предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие
5	Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с которым понесены затраты
6	Субъект малого и среднего предпринимательства является/не является социальным предприятием
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес (адрес осуществления субъектом малого и среднего предпринимательства своей деятельности)
9	Телефон, факс (при наличии), e-mail
10	Система налогообложения, применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности
11	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность, телефон лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации / у индивидуального предпринимателя

     2.  Финансово-экономические  показатели  субъекта  малого и среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января текущего финансового года
1	Среднесписочная численность работников <1>	чел.
2	Среднемесячный доход работников <2>	руб.

     <1>  Источник  данных:  отчет  по  форме  КНД  1110018  "Сведения  о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@    "Об    утверждении   формы  сведений  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год".

     <2>  Источники  данных:  отчет  по  форме  КНД  1151099 "Расчет сумм

налога  на  доходы  физических  лиц,  исчисленных  и удержанных налоговым

агентом",    утвержденной    приказом  Федеральной  налоговой  службы  от

14.10.2015  N  ММВ-7-11/450@,  и  отчет  по форме КНД 1110018 "Сведения о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@.

     Не    заполняется    получателем   субсидии,  являющимся  социальным

предприятием.

     1.  Настоящим  выражаю  согласие  на  посещение  территории  и (или)

производственных        помещений     субъекта    малого    и    среднего

предпринимательства    с  целью  осмотра  и  фотофиксации  приобретенного

оборудования (далее - посещение территории), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     /-\ ______________ / _____________________

     \-/   (подпись)      (расшифровка подписи)

     О  дате  и  времени  посещения  территории прошу уведомить, направив

соответствующее уведомление на электронную почту:

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес электронной почты)

     Информацию о посещении территории и производственных помещений также

прошу продублировать по телефону _______________________________________,

контактное лицо ________________________________________________________.

                    (указать должность, Ф.И.О. (при наличии отчества))

     Настоящим    подтверждаю,   что  я  уведомлен  (а)  о  необходимости

подтверждения  в течение 3 рабочих дней с даты направления уполномоченным

органом  уведомления  о посещении территории своего согласия на посещение

территории  путем  направления  соответствующего  письма  в  произвольной

форме    на    электронную   почту  специалиста  уполномоченного  органа,

направившего уведомление о посещении территории.

     /-\ ______________ / _____________________

     \-/   (подпись)      (расшифровка подписи)

     2.  Настоящим  сообщаю,  что  я  являюсь субъектом малого и среднего

предпринимательства,  соответствующим  требованиям Федерального закона от

24.07.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  субсидии,  и  подтверждаю согласие на право

департамента  экономики  и  стратегического развития Администрации города

Тюмени    на  обработку,  распространение  и  использование  персональных

данных,    а    также    иных    данных    субъекта   малого  и  среднего

предпринимательства,    которые    необходимы   для  принятия  решения  о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

     Приложения:

     1. ___________________________________________________ на _______ л.

     2. ___________________________________________________ на _______ л.

     О    решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения  документов,

подтверждающих      предъявленные    к    возмещению    затраты,    прошу

проинформировать:

     /-\ посредством почтового отправления с уведомлением о  вручении  по

     \-/ адресу: ________________________________________________________

                               (указать почтовый адрес)

     /-\ путем  непосредственного  вручения  под  роспись  в ходе личного

     \-/ приема.

     /-\ посредством отправления на электронную почту:

     \-/ ________________________________________________________________

                       (указать адрес электронной почты)

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"___" ___________ 20___

М.П. (при наличии)

Подпись

     Подпись    должностного    лица    Комитета    содействия   развитию

предпринимательства  департамента  экономики  и  стратегического развития

Администрации города Тюмени

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________