Приложение 5. Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 5 августа 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 5 августа 2020 г. N 54-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
(с изменениями от 9 октября 2019 г., 5 августа 2020 г.)

                                   Акт

                  обследования условий жизни гражданина

 (в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление

 социальных услуг на дому, в стационарной форме социального обслуживания)

     1. Автобиографические данные

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

     Адрес фактического проживания, телефон _____________________________

     Последнее место работы и год увольнения ____________________________

     Инвалидность  (N справки  МСЭ,  группа, дата  установления, на какой

срок установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Другие документы, подтверждающие право на льготы ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Внешний вид гражданина: _________________________________________

     3. Условия проживания (нужное отметить)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м.)	потребность в топливе
лифт	канализация
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное

     - Жилья  не  имеет  (указать причину: продано, пострадало от пожара,

наводнения, иные причины) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - Удаленность жилья от:

     - автобусной остановки (км) ________________________________________

     - продовольственных и промышленных магазинов (км) __________________

     - почты, кредитных учреждений (км) _________________________________

     - организации социального обслуживания (км) ________________________

     - медицинской организации (км) _____________________________________

     - иной часто посещаемой организации ________________________________

     4. Материальное положение гражданина:

     Условия проживания (обстановка в квартире) _________________________

     Качество питания ___________________________________________________

     Обеспеченность одеждой _____________________________________________

     5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

     Семейный    статус    (нужное    подчеркнуть):    одинокий,  одиноко

проживающий,  одинокая  супружеская пара, одиноко проживающая супружеская

пара,  проживает  в  семье  близких  и иных родственников, иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Сведения о родственниках:

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О., год рождения	Место работы, учебы	Проживание (нужное отметить)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация
				совместно	раздельно (указать адрес проживания)

     Взаимоотношения с родственниками ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Соседи, знакомые,  волонтёры,  общественные организации, оказывающие

помощь (Ф.И.О., адрес, телефон) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Виды и периодичность помощи ________________________________________

     Организация   помощи   волонтерами,    общественными   организациями

(согласен, не согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Социальные контакты:

     -  с  кем гражданин общается (близкие, дальние родственники, соседи,

друзья, бывшие коллеги по работе, прочие) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  способ  общения  (посредством  встреч,  переписки,  разговора  по

телефону) _______________________________________________________________

     - с кем бы хотел общаться __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Медицинское обслуживание:

     N поликлиники_______________________________________________________

     Как   часто  посещают  медицинские  работники  (медицинская  сестра;

участковый врач) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Ориентация  в  пространстве и времени, способность к адекватному

восприятию    окружающей   обстановки,  оценке  ситуации,  способность  к

определению    времени    и    места   нахождения  (нужное  подчеркнуть):

ориентируется    самостоятельно    /    неспособность    к  ориентации  /

ориентируется с помощью других лиц.

     9.  Удовлетворенность  жизнью (нужное подчеркнуть): не удовлетворен;

удовлетворен; затрудняюсь ответить

     10.  Состояние  здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в

медицинском      обслуживании,    лекарственном    обеспечении,    навыки

самообслуживания): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Организация досуга:

     - спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы

 по интересам, прочее) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - чем нравилось заниматься ранее ___________________________________

     -    чем    бы  хотелось  заниматься  (чтение,  общение,  участие  в

общественной деятельности, участие в клубах по интересам и др.) _________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие вредных привычек (указать какие): ______________________

     13. Сведения о судимости____________________________________________

     14. Дополнительная информация: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):

     -  доставка  продуктов  питания, промышленных товаров, лекарственных

препаратов,

     - доставка воды, дров, топка печей

     - санитарно-гигиенические услуги

     - уборка жилого помещения

     - другое ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  В  каком виде социального обслуживания нуждается в соответствии

с заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):

     /-\

     \-/ социальное обслуживание на дому;

     /-\

     \-/  социальное  обслуживание  на  дому  по технологии "Стационар на

дому";

     /-\

     \-/ социальное обслуживание на дому по технологии "Хоспис на дому";

     /-\

     \-/ социальное обслуживание на  дому по  технологии  "Сопровождаемое

проживание";

     /-\

     \-/ социальное обслуживание  на  дому по технологии "Приемная  семья

для пожилых и инвалидов";

     /-\

     \-/ стационарное обслуживание в доме-интернате общего типа;

     /-\

     \-/ стационарное обслуживание в доме-интернате психоневрологического

типа;

     /-\

     \-/ стационарное обслуживание в  отделении   временного   проживания

центров социального обслуживания населения.

     17.  Суммарное  количество баллов степени индивидуальной нуждаемости

в предоставлении социального обслуживания) ______________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

_______________________ _____________________ ___________________________

      должность               подпись            расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________

                                            подпись   расшифровка подписи

     Настоящим  даю  согласие  на ознакомление потенциальных Исполнителей

услуг с информацией, представленной в акте

                    _________________ ___________________________________

                        подпись              расшифровка подписи