Приложение 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
(с изменениями от 9 октября 2019 г.)

                                   Акт

  обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

     (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг

   в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания

  и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних,

  центре социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах)

   социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних)

Дата обследования "__" ______________ 20__ г.

     Фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.    Проводилось  обследование  условий  жизни  несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     свидетельство о рождении: серия ___________ N ______________________

когда и кем выдано ______________________________________________________

паспорт: серия _________ N ______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     2. Сведения о родителях ребенка:

     2.1. Мать __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Дата и место рождения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Отец __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата и место рождения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не  работает, указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.    Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не  состоят;

проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

     3. Сведения о ребенке:

     3.1.  Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития  и  его  соответствие  возрасту  ребенка,  наличие  заболеваний,

особых    потребностей    в    медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении;  наличие  признаков физического и (или) психического насилия

над ребенком) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Семейное окружение:

     4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     4.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.4.  Социальные  связи  ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5.    Кто  фактически  осуществляет  уход  и  надзор  за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

     5.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на _____ этаже в _____ этажном доме.

     5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                степень родства по отношению к ребенку)

     5.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.4.  Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.5.   Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     5.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр. __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Результаты  беседы  с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Результаты  опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Условия,  представляющие  угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

_________________________________________________________________________

                         (имеются/отсутствуют)

     8.1. _______________________________________________________________

     8.2. _______________________________________________________________

     8.3. ________________________________________________________ и т.д.

     9.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

                                  (имеются/отсутствуют)

     9.1. _______________________________________________________________

     9.2. _______________________________________________________________

     9.3. ________________________________________________________ и т.д.

     10. Дополнительные данные обследования _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Выводы:

     11.1.  Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию и развитию

ребенка _________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

      (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,

                   со стороны других членов семьи)

_________________________________________________________________________

     11.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

     11.3.  Помощь,  в  которой  нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.4.  Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     11.5.    Рекомендуемые    формы    защиты   прав  ребенка  (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

законодательством;  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т. д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность специалиста, составившего акт

                                   ________________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)