Приложение 6. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 10 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
(с изменениями от 9 октября 2019 г.)

                                   Акт

  обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

   (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление

    социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)

     1. Автобиографические данные семьи

     Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________

     Дата рождения несовершеннолетнего __________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего __________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания несовершеннолетнего __________________

_________________________________________________________________________

     Инвалидность  (N справки МСЭ,  группа,  дата установления, на  какой

срок установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) ____________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:

     - Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя (указать степень

родства), дата рождения _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания, телефон _____________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о трудовой  деятельности (работает/не работает, должность и

место работы, режим работы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     - Фамилия,  имя, отчество законного  представителя  (указать степень

родства), дата рождения _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

     Адрес фактического проживания, телефон _____________________________

     Сведения о  трудовой деятельности (работает/не работает, должность и

место работы, режим работы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Внешний вид несовершеннолетнего: ________________________________

     3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
лифт	потребность в топливе
мусоропровод	канализация
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	ванна / душ / баня
	газовая плита / электрическая плита
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное

     - Удаленность жилья от:

     - автобусной остановки (км)_________________________________________

     - продовольственных и промышленных магазинов (км)___________________

     - почты, кредитных учреждений (км)__________________________________

     - организации социального обслуживания (км)_________________________

     - медицинской организации (км) _____________________________________

     - иной часто посещаемой организации ________________________________

     4. Материальное положение несовершеннолетнего:

     Условия проживания (обстановка в квартире) _________________________

     Качество питания ___________________________________________________

     Обеспеченность одеждой _____________________________________________

     5. Сведения о семье несовершеннолетнего:

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О.	Проживание (нужное отметить)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация
			совместно	раздельно

     Взаимоотношения с родственниками ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Виды и периодичность помощи ________________________________________

     Организация   помощи   волонтерами,    общественными   организациями

(согласен, не согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Социальные контакты:

     - с кем  несовершеннолетний  общается (родственники, соседи, друзья,

знакомые, педагоги, воспитатели и т. д.) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - способ общения (посредством  встреч, разговора по телефону, в сети

Интернет) _______________________________________________________________

     - с кем бы хотел общаться __________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Медицинское обслуживание:

     N поликлиники ______________________________________________________

     Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;

участковый врач) ________________________________________________________

     Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Ориентация  в  пространстве и времени, способность к адекватному

восприятию    окружающей   обстановки,  оценке  ситуации,  способность  к

определению    времени    и    места   нахождения  (нужное  подчеркнуть):

ориентируется    самостоятельно    /    неспособность    к  ориентации  /

ориентируется с помощью других лиц.

     9.  Состояние  здоровья  (наличие заболеваний, особых потребностей в

медицинском      обслуживании,    лекарственном    обеспечении,    навыки

самообслуживания): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Организация досуга:

     - спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) _________________

_________________________________________________________________________

     - активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы

по интересам, прочее) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - чем бы хотелось заниматься (чтение, общение и др.) _______________

_________________________________________________________________________

     11. Дополнительная информация: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):

     -  доставка  продуктов  питания, промышленных товаров, лекарственных

препаратов,

     - доставка воды, дров, топка печей

     - санитарно-гигиенические услуги

     - уборка жилого помещения

     - другое ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13.  В  каком виде социального обслуживания нуждается в соответствии

с заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):

     /-\

     \-/ социальное обслуживание на дому;

     /-\

     \-/ социальное  обслуживание  на  дому  по  технологии "Стационар на

дому";

     /-\

     \-/ стационарное   обслуживание   в   детском   психоневрологическом

доме-интернате.

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

_______________________ _____________________ ___________________________

      должность               подпись            расшифровка подписи

_______________________ _____________________ ___________________________

      должность               подпись            расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано

                    _________________ ___________________________________

                         подпись             расшифровка подписи

                                       несовершеннолетнего старше 14 лет,

                                             законного представителя

                                               несовершеннолетнего

     Настоящим  даю  согласие  на ознакомление потенциальных Исполнителей

услуг с информацией, представленной в акте

                    _________________ ___________________________________

                         подпись             расшифровка подписи

                                       несовершеннолетнего старше 14 лет,

                                             законного представителя

                                               несовершеннолетнего