Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 10 октября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 октября 2019 г. N 36-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина
(с изменениями от 9 октября 2019 г.)

                                   Акт

                  обследования условий жизни гражданина

 (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных

        из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на

         предоставление социальных услуг в полустационарной форме

                       социального обслуживания)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата и место рождения ___________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:

     Паспорт (имеется в наличии, утерян) ________________________________

серия,  номер,  когда  и  кем  выдан,  если утерян - указать в каком году

_________________________________________________________________________

     Иные документы (перечислить): ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 г. __________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес регистрации по последнему месту жительства (если выписан,

то указать дату и причину выписки) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес  фактического  проживания  после выписки (указать периоды и

адреса) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Контактный телефон ______________________________________________

     9. Сведения об  образовании,  профессия, специальность, квалификация

_________________________________________________________________________

     10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) _____________

_________________________________________________________________________

     11. Семейное  положение  (нужное  подчеркнуть): замужем, не замужем;

женат, разведен, не женат.

     Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): ________________________________

        Ф.И.О., дата рождения, место жительства, если разведены указать

                                 дату развода

_________________________________________________________________________

                        характер взаимоотношений

     Сведения о детях: __________________________________________________

      Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях: ______________________________________________

       Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ___________________

      Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.    Состояние    здоровья    (наличие  заболеваний,  перенесенные

заболевания,  наличие  инвалидности (группа, срок действия), наличие ИПРА

(срок действия)) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Наличие  вредных  привычек  (указать  какие,  периоды  и  место

прохождения лечения): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Сведения о судимости ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Источники средств к существованию (доходов) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.   Причины,  являющиеся  основанием  обращения  в  Организацию  с

заявлением о предоставлении социальных услуг ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.    Указать    какие    меры    предпринимались  гражданином  для

жизнеустройства    (поиск    жилья,    работы,  налаживание  отношений  с

родственниками и т. д.) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. В каких видах услуг (помощи) нуждается: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Каковы планы по жизнеустройству ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Дополнительная информация: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица, проводившего опрос

_______________________ _____________________ ___________________________

      должность               подпись            расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано __________ ___________________

                                            подпись   расшифровка подписи

     Настоящим  даю  согласие  на ознакомление потенциальных Исполнителей

услуг с информацией, представленной в акте

                    _________________ ___________________________________

                        подпись              расшифровка подписи