Приложение 5. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 3 июля 2020 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 23 июня 2020 г. N 93-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 15 июля 2019 г., 23 июня 2020 г.)

Форма заявления

о предварительном согласовании предоставления земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе (ях) *(1):

фамилия, имя и (при наличии) отчество: ___________________________________

_____________________________________________________________________;

адрес места жительства заявителя (ей): ___________________________________

_____________________________________________________________________

реквизиты документа (ов), удостоверяющего (их) личность заявителя (ей): ______

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона _________________________________,

адрес электронной почты _________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем (ями) ____________________________________________

____________________________________________________________________;

категория граждан, к которой относится (ятся) заявитель (и) в соответствии с частью 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно" _______________________________________________

_____________________________________________________________________;

информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" (дата и номер постановления Тюменской областной Думы о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области") (для категории граждан, указанной в пункте 2 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") ______________________________________________

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка: _____________________________________________________________________

(указывается: в собственность или общую долевую собственность бесплатно)

кадастровый номер (в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости") (при наличии): ________________________________

_____________________________________________________________________;

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) ____________________________________________________________;

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости (при наличии) _______________

_____________________________________________________________________;

цель использования земельного участка в соответствии с Законом Тюменской области ______________________________________________________________

__________________________________________________________________;

адрес индивидуального жилого дома или домовладения (или при отсутствии адреса его адресное описание), права на который не были оформлены и зарегистрированы гражданином(нами) в установленном законом порядке, расположенного на испрашиваемом земельном участке (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") (при наличии) __________________________________

_____________________________________________________________________;

документы из перечня документов, предусмотренных пунктом 10 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

документ (ы) из перечня документов, предусмотренных пунктом 11 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении *(2)

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ получения результата

Представитель заявителя (ей) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_____________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя (ей))

"___" ___________ 20___

________________________________________

(подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей))

*(1) - при совместном обращении с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка в общую долевую собственность граждан, проживающих в жилом доме или домовладении, указываются данные всех заявителей, а также прилагаются документы, подтверждающие факт проживания в жилом доме (домовладении) всех обратившихся с указанным заявлением граждан;

*(2) - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.