Приложение 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 2 декабря 2019 г. N 228-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г., 2 декабря 2019 г.)

N	В Администрацию города Тюмени
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
				гражданин
				юридическое лицо
				представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
		в отношении части земельного участка
		в отношении всего земельного участка
	Цель действия сервитута					заполняется заявителем
	Предполагаемый срок действия сервитута					заполняется заявителем
	Кадастровый номер					(заполняется при его наличии)
3.	Способ получения результата муниципальной услуги:
		В электронном виде посредством направления на электронную почту					В Администрацию
	(указать адрес электронной почты)					(в случае, если Административным регламентом предоставления муниципальной услуги личный прием документов организован только в МФЦ, данный вариант недоступен для выбора)
		Почтой на адрес:					В МФЦ
		в электронном виде посредством направления ссылки на официальный сайт, направляемой заявителю посредством электронной почты
	(указать адрес электронной почты)
4.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
5.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)