Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 29 января 2018 г. N 44

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку(с изменениями от 24 мая, 12 декабря 2016 г.,
20 марта 2017 г., 29 января 2018 г.)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1 к административному регламенту"

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                         ________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                         ________________________________

                                    (Ф. И. О главы, уполномоченного лица)

                                      От ________________________________

                                                    (Ф. И. О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                   ______________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

Ф. И. О. (полностью)

социальную поддержку, осуществляемую в  соответствии   с   постановлением

Правительства Тюменской области   от   05.05.2008   N 127-п,   путем   ее

перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки  сообщаю   и

прилагаю следующие сведения и документы:

В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

/\ Собственником;

\/

/\ Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\/

/\ договора социального найма;

\/

/\ членом семьи собственника (согласие)*;

\/

/\ иное

\/

* Согласие собственника:

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

дата выдачи ______ даю согласие _________________________________________

(Ф. И. О. полностью)

на получение в соответствии с постановлением   Правительства    Тюменской

области от 05.05.2008 N 127-п социальной поддержки на газификацию  жилого

дома (квартиры), принадлежащего мне на праве собственности:

________________________________________________________________________,

                   (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника

                    _________________ / _________________________________

                   (подпись) (Ф. И. О.)

Отношусь к следующей категории граждан: _________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

/\ Прилагаю

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Копию  (оригинал)   договора   (контракта,   соглашения)   на   основании

которого  подрядная  организация  выполняла  работы по газификации жилого

дома  (квартиры)  либо  договора  поставки природного газа приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации,  а  также  акт  (справка, калькуляция) о приемки выполненных

работ,  подписанный  заказчиком  и  исполнителем, по договору, контракту,

соглашению.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

     Документы, подтверждающие объем понесенных расходов на   газификацию

жилого дома (квартиры):

/\ товарный чек;

\/

/\ чек контрольно-кассовой техники;

\/

/\ квитанции к приходным кассовым ордерам;

\/

/\ документы, оформленные на бланке строгой отчетности;

\/

/\ квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные

\/

приказом Министерства финансов Российской Федерации  от 30.03.2015  N 52н

"Об утверждении   форм   первичных   учетных   документов   и   регистров

бухгалтерского учета,   применяемых   органами   государственной   власти

(государственными органами), органами местного самоуправления,   органами

управления государственными   внебюджетными   фондами,   государственными

(муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению".

Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), акта

разграничения   имущественной   принадлежности   и   акта   разграничения

эксплуатационной ответственности или акта ввода системы газопотребления в

эксплуатацию.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

     Копию (оригинал) страхового свидетельства обязательного  пенсионного

страхования.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

     Банковские реквизиты.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

По почтовому адресу: ___________________________________________________;

По адресу электронной почты: ___________________________________________;

По телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной  и

точной.

Я предупрежден (-а) об ответственности за  предоставление   недостоверной

информации и подложных документов (наличие ложных сведений в заявлении  и

документах, содержание  которых   не   соответствуют   действительности).

Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление   любой

ложной информации может быть поводом для   отказа   в   оказании   данной

социальной поддержки в рамках подпункта   "з"   пункта   2.7   настоящего

Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка: подпункт "з" пункта 2.7 в тексте настоящего Регламента отсутствует

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________ Подпись ___________________