Приложение 1. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Распоряжение Администрации г. Тюмени от 11 апреля 2019 г. N 232

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
(с изменениями от 11 апреля 2019 г.)

                         Типовая форма согласия

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                        данных либо его представителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                         (указывается адрес субъекта персональных

                            данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (указываются сведения о номере, дате

                                           выдачи документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность субъекта персональных данных либо его

                  представителя и выдавшем его органе)

действующий по __________________________________________________________

                (представителем указываются вид и реквизиты документа,

                           подтверждающие его полномочия

_________________________________________________________________________

        на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _______________________________________________________________,

           (представителем указываются фамилия, имя, отчество субъекта

                            персональных данных)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                             (представителем указывается адрес

                               субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

              (представителем указываются сведения о номере,

_________________________________________________________________________

        дате выдачи документа, удостоверяющего личность субъекта

                           персональных данных)

в  соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06

N 152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку

в  (Администрация  города  Тюмени,  органы  Администрации  города Тюмени)

(далее - Оператор)  моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя,

отчество,   адрес  места  жительства  (адрес  регистрации,   фактического

проживания), контактный телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются иные персональные данные, на обработку которых

                             дается согласие)

________________________________________________________________________.

в целях ________________________________________________________________.

             (указывается цель обработки персональных данных)

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

списки (реестры) и отчетные формы.

     Оператор имеет право на прием и передачу моих  персональных данных с

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

_________________________________________________________________________

  осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с  использованием  машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением

мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного  доступа,  при

условии,  что  их  прием и передача будут осуществляется лицом, обязанным

обеспечивать безопасность персональных данных.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно.

                                       (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ _____ г.                 ___________ /_________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)