Приложение N 5. Форма заявления о зачислении ребенка в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 25 апреля 2016 г. N 430 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ЗАЧИСЛЕНИИ РЕБЕНКА В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           /наименование образовательного

                                                    учреждения/

                                           ______________________________

                                                /Ф.И.О. заявителя/

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           /место жительства гражданина/

                                           контактный телефон:

                                           ______________________________

                                           адрес электронной почты:

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего сына (дочь) __________________________________

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. ребенка

________________________________________________________________________,

дата рождения "______" __________ 20___ г.р., место рождения ____________

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение "Детский

сад N __________________________________________________________________"

города Ишима с "____" _____ 201___г.

     С  Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,

распорядительным    актом   о  закрепленной  территории,  образовательной

программой ознакомлен(а) _____________________,

                                подпись

     с    документами,   регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной   деятельности,  правами  и  обязанностями  воспитанников

ознакомлен(а) ____________________.

                   подпись

                     Сведения о родителях ребенка:

Мать: ___________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Адрес места жительства, контактные телефоны: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Адрес места жительства, контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных и данных моего

ребёнка  в  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152

"О персональных данных".

"___"____________20___года        ___________       /___________________/

                                    подпись                Ф.И.О.