Приложение N 1. Заявление о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту

Регистрационный номер                                           Директору

N____ от __________ 20___ г.           __________________________________

                                         (полное наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       __________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                                       __________________________________

                                          (адрес места жительства и (или)

                                       __________________________________

                                        адрес места пребывания заявителя)

                                       __________________________________

                                              адрес(а) электронной почты,

                                      номер(а) телефона(ов) (при наличии)

                                 Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (меня) _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка или поступающего)

проживающего (пребывающего) по адресу: __________________________________

                                          адрес места жительства и (или)

_______________________________________________ в _________________ класс

адрес места пребывания ребенка или поступающего

_______________________________________________ общеобразовательной школы

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного права

_________________________________________________________________________

                (имею / не имею, при наличии указать)

     Потребность  ребенка  или  поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации

_________________________________________________________________________

                          (имеется /не имеется)

     Даю  согласие  на обучение ребенка по адаптированной образовательной

программе

_________________ ______________________________ ________________________

     дата    подпись родителя (законного представителя) расшифровка

     Даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе

_________________ ______________________________ ________________________

     дата подпись поступающего, достигшего возраста 18 лет расшифровка

     Даю согласие на получение образования на ____________________ языке.

     На  основании  ст. 14  Федерального  закона  Российской Федерации от

29.12.2012  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" даю согласие

на обучение моего ребенка на _________ языке как на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации.

_________________ ______________________________ ________________________

      дата                   подпись                    расшифровка

     Заявитель  ознакомлен  (а)  с  уставом, с лицензией на осуществление

образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о  государственной

аккредитации,  с  общеобразовательными программами и другими документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся

_________________ ______________________________ ________________________

     дата                    подпись                     расшифровка

     Даю согласие на обработку персональных данных ______________________

_________________________________________________________________________

         (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц,

                   в отношении которых дано согласие)

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_________________ ______________________________ ________________________

     дата                    подпись                     расшифровка