Приложение N 2. Заявление о получении подуслуги по выдаче дубликата удостоверения, справки в случае утраты (порчи) удостоверения, справки

Приложение N 2
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии

                      с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:

_______________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                    (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:

____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в   соответствии   с  Федеральным  законом  от  26.11.1998  N 175-ФЗ   "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  (далее  -  ФЗ

N 175-ФЗ)  и  приказом  МЧС  России  от  24.04.2000 N 229 "Об утверждении

Положения    о  порядке  оформления  и  выдачи  удостоверений  гражданам,

подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча" прошу выдать мне дубликат:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/  удостоверения  участника  ликвидации  последствий аварии в 1957

году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча;

     /-\

     \-/ удостоверения гражданам, эвакуированным (переселенным), а  также

добровольно  выехавшим  из населенных пунктов (в том числе эвакуированным

(переселенным) в пределах населенных пунктов, где эвакуация (переселение)

проводилась частично), подвергшихся радиационному загрязнению  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча, а также военнослужащим, вольнонаемному

составу войсковых частей и спецконтингенту, эвакуированным в 1957 году из

зоны радиоактивного загрязнения;

     /-\

     \-/ удостоверения  гражданам,  проживавшим  в  1949 - 1956  годах  в

населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному загрязнению вследствие

сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча,  и получившим накопленную

эффективную  дозу  облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр),

или свыше 35 сЗв (бэр);

     /-\

     \-/ удостоверения  гражданам,  добровольно  выехавшим на новое место

жительства из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов   радиоактивных   отходов  в  реку  Теча,  где  средняя   годовая

эффективная  доза  облучения  составляет  в  настоящее  время свыше 1 мЗв

(0,1 бэр) (дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для

данной местности);

     /-\

     \-/ удостоверения для семьей, потерявших кормильца из числа граждан,

указанных  в  пунктах  1  и  2  части  первой  статьи 1, статьях 2 и 3 ФЗ

N 175-ФЗ;

     /-\

     \-/ справки для детей первого и второго поколения граждан, указанных

в  статье  1 ФЗ N 175-ФЗ, страдающих заболеваниями вследствие воздействия

радиации на их родителей;

в связи:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ с утратой удостоверения, справки (____________________________);

                 указать обстоятельства утраты удостоверения

     /-\

     \-/ с порчей удостоверения, справки (_____________________________).

                 указать обстоятельства порчи удостоверения

     До  обращения  с настоящим заявлением вышеуказанное (-ая) отмеченное

(-ая) удостоверение, справка выдавалось (-ась) мне ______________________

_________________________________________________________________________

                             (указать орган,

________________________________________________________________________.

                      выдавший удостоверение, справку)

     Настоящим подтверждаю, что:

     повторных  браков  не  заключал  (-а)  (заполняется в отношении вдов

(-цов),  потерявших  кормильца,  из  числа граждан, указанных в подпункте

2.5  пункта  2 Регламента, если отмечено удостоверение семьям, потерявшим

кормильца) _____________________________________________________________.

                                     (подпись)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес____________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                              района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Фе