Приложение N 1. Заявление о получении государственной услуги по выдаче удостоверения

Приложение N 1
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии

                      с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:

_______________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                    (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:

____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с  Законом Российской Федерации от  15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС"   и   приказом  МЧС  России N 728,

Минздравсоцразвития  России  N 832,  Минфина  России N 166н от 08.12.2006

"Об  утверждении  Порядка  и  условий  оформления  и выдачи удостоверения

гражданам,    получившим    или   перенесшим  лучевую  болезнь  и  другие

заболевания,    связанные    с    радиационным   воздействием  вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы" прошу выдать мне:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ удостоверение  гражданам,   получившим  или  перенесшим  лучевую

болезнь  и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным воздействием

вследствие   чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ удостоверение инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/ удостоверение детям и подросткам в возрасте до 18 лет, указанным

в части второй статьи 25 Закона N 1244-1, страдающим болезнями вследствие

чернобыльской  катастрофы  или обусловленными генетическими последствиями

радиоактивного облучения одного из родителей;

     /-\

     \-/ удостоверение   членам  семьи,  потерявшим  кормильца  из  числа

граждан,  погибших  в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших

вследствие  лучевой  болезни  и  других  заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы,

указанным в части четвертой статьи 14 Закона N 1244-1.

     Настоящим подтверждаю, что:

вышеуказанного    отмеченного     удостоверения    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации не получал (-а) _________________;

                                                         (подпись)

не отношусь:

     -  к  гражданам,  работающим  или проходящим военную (приравненную к

ней)  службу  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,  в которых

законодательством     Российской    Федерации    предусмотрена    военная

(приравненная  к  ней)  служба,  в  находящихся в их ведении учреждениях,

организациях и территориальных органах,

     -  к  гражданам,  получающим  пенсионное  обеспечение  в федеральных

органах  исполнительной  власти,  в  которых законодательством Российской

Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,

     - к членам семьи вышеуказанных граждан

                                                   _____________________;

                                                        (подпись)

повторных  браков не  заключал (-а) (заполняется в отношении вдов (-цов),

потерявших  кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта

2  Регламента,  если  отмечено  удостоверение  членам  семьи,  потерявшим

кормильца) __________________________________________________.

                             (подпись)

     Сообщаю, что:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не   выдавалось   удостоверение   единого  образца   гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС;

     /-\

     \-/ выдавалось    удостоверение    единого    образца    гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС _____________________________________________________________________

                 (указать орган, выдавший удостоверение;

заполняется  в  том  числе  в  отношении  удостоверения родителя ребенка,

указанного   в   подпункте   2.3  пункта  2  Регламента,  если   отмечено

удостоверение  детям  и  подросткам  в  возрасте  до  18 лет, в отношении

удостоверения  умершего  кормильца  граждан,  указанных  в  подпункте 2.4

пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим

кормильца)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/  не    выдавалось    удостоверение    установленного    образца,

подтверждающее   факт   участия  в  работах  по  ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ выдавалось удостоверение  установленного образца, подтверждающее

факт  участия   в  работах  по  ликвидации  последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС _______________________________________________________

               (указать орган, организацию, выдавший (-ую) удостоверение;

заполняется  в  том  числе  в  отношении  удостоверения родителя ребенка,

указанного   в   подпункте   2.3  пункта  2  Регламента,  если   отмечено

удостоверение  детям  и  подросткам  в  возрасте  до  18 лет, в отношении

удостоверения  умершего  кормильца  граждан,  указанных  в  подпункте 2.4

пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим

кормильца)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не   выдавалось  умершему  кормильцу  удостоверение   гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с  радиационным  воздействием  вследствие  чернобыльской катастрофы или с

работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/  выдавалось   умершему    кормильцу   удостоверение   гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с  радиационным  воздействием  вследствие  чернобыльской катастрофы или с

работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы ___________________________

_________________________________________________________________________

                (указать орган, выдавший удостоверение;

заполняется  в  отношении  граждан,  указанных  в  подпункте 2.4 пункта 2

Регламента,   если   отмечено  удостоверение  членам  семьи,   потерявшим

кормильца)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/не   выдавалось   заключение   о   причинной  связи   развившихся

заболеваний   и  инвалидности  с  радиационным  воздействием   вследствие

чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/ выдавалось заключение  о причинной связи развившихся заболеваний

и  инвалидности  с  радиационным  воздействием  вследствие  чернобыльской

катастрофы

     Наименование  и  почтовый адрес межведомственного экспертного совета

или военно-врачебной комиссии ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата и номер решения _______________________________________________

                                  (нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не  обучаюсь  в   образовательной  организации  по  очной  форме

обучения;

     /-\

     \-/ обучаюсь  в  образовательной организации по очной форме обучения

_________________________________________________________________________

   (указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей,

           потерявших кормильца, из числа граждан, указанных в

      подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение

                   членам семьи, потерявшим кормильца)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/не являюсь получателем пенсии;

     /-\

     \-/являюсь получателем пенсии в ___________________________________.

                                     (указать орган, где получает пенсию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

           (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче

удостоверения  гражданам,  получившим  или  перенесшим  лучевую болезнь и

другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы.  Настоящее  согласие  действует на период до истечения сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    согласия    осуществляется    в    соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

   дата                                подпись       расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению

   и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

   болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

    вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации

    последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

                        чернобыльской катастрофы

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____

        (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,

                                принявшего заявление)