Приложение N 2. Заявление о получении подуслуги по выдаче дубликата удостоверения в случае утраты (порчи) удостоверения

Приложение N 2
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии

                      с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:

_______________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                  (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:

____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Законом Российской  Федерации от  15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС"  и  приказом  МЧС  России   N 228,

Минздравсоцразвития  России N 271, Минфина России N 63н от 11.04.2006 "Об

утверждении    Порядка    и   условий  оформления  и  выдачи  специальных

удостоверений    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС" прошу выдать мне

дубликат    удостоверения    единого    образца  гражданам,  подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ эвакуированного (переселенного,  добровольно  выехавшего) из зон

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ проходившего  военную  службу  (службу)  в  зонах радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

в связи:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/с утратой удостоверения (______________________________________).

                указать обстоятельства утраты удостоверения

     /-\

     \-/ с порчей удостоверения (______________________________________).

                указать обстоятельства порчи удостоверения

     До    обращения  с  настоящим  заявлением  вышеуказанное  отмеченное

удостоверение  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации

выдавалось мне __________________________________________________________

                                (указать орган,

_______________________________________________________________________).

                         выдавший удостоверение

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

           (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                              района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  и учета выдачи

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС. Настоящее согласие

действует    на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия

осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

   дата                                подпись       расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению

     и выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

     воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____

        (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,

                                принявшего заявление)