Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА
В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:
_______________________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,
на основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,
на основании документа о регистрации по месту пребывания;
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,
на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,
если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,
по месту пребывания)
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
Место рождения |
|
-------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность)
2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического
проживания): ____________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
Место рождения |
|
4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
Кем выдан |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:
____________________________.
-------------------------------------------------------------------------
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" и приказом МЧС России N 728,
Минздравсоцразвития России N 832, Минфина России N 166н от 08.12.2006
"Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы" прошу выдать мне дубликат:
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/ удостоверение гражданам, получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
/-\
\-/ удостоверение инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;
/-\
\-/ удостоверение детям и подросткам в возрасте до 18 лет, указанным
в части второй статьи 25 Закона N 1244-1, страдающим болезнями вследствие
чернобыльской катастрофы или обусловленными генетическими последствиями
радиоактивного облучения одного из родителей;
/-\
\-/ удостоверение членам семьи, потерявшим кормильца из числа
граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с
чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы,
указанным в части четвертой статьи 14 Закона N 1244-1;
в связи:
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/с утратой удостоверения (______________________________________).
указать обстоятельства утраты удостоверения
/-\
\-/ с порчей удостоверения (______________________________________).
указать обстоятельства порчи удостоверения
До обращения с настоящим заявлением вышеуказанное отмеченное
удостоверение в соответствии с законодательством Российской Федерации
выдавалось мне __________________________________________________________
(указать орган, выдавший
________________________________________________________________________.
удостоверение, которое утеряно или испорчено)
Настоящим подтверждаю, что:
не отношусь:
- к гражданам, работающим или проходящим военную (приравненную к
ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых
законодательством Российской Федерации предусмотрена военная
(приравненная к ней) служба, в находящихся в их ведении учреждениях,
организациях и территориальных органах,
- к гражданам, получающим пенсионное обеспечение в федеральных
органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской
Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,
- к членам семьи вышеуказанных граждан
_____________________.
(подпись)
повторных браков не заключал (-а) (заполняется в отношении вдов (-цов),
потерявших кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта
2 Регламента, если отмечено удостоверение членам семьи, потерявшим
кормильца) __________________________________________________.
(подпись)
Сообщаю, что:
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/ не обучаюсь в образовательной организации по очной форме
обучения;
/-\
\-/ обучаюсь в образовательной организации по очной форме обучения
_________________________________________________________________________
(указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей,
потерявших кормильца, из числа граждан, указанных
в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение
членам семьи, потерявшим кормильца)
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/не являюсь получателем пенсии;
/-\
\-/являюсь получателем пенсии в ____________________________________
(указать орган, где получает пенсию)
Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/на электронный адрес ____________________________________________
(указать электронный адрес для направления уведомления)
/-\
\-/на почтовый адрес _______________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
________________________________________________________________________.
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
<*> не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме
через федеральный или региональный порталы.
Я проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной
форме через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом
решении направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения
через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.
Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.
Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых
мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации и
достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку и использование в установленном порядке
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы. Настоящее согласие действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
____________ _______________/____________________/
дата подпись расшифровка подписи
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом управления,
осуществляющим прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "____"
___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.
Перечень прилагаемых документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом
управления, осуществляющим прием документов,
и выдается на руки заявителю)
Расписка-уведомление
о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
Заявление __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
принято _________________________ и зарегистрировано под N ____
(дата принятия заявления)
_______________ _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.