Приложение N 2. Заявление о получении подуслуги по выдаче дубликата удостоверения в случае утраты (порчи) удостоверения

Приложение N 2
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии

                      с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:

_______________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                  (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:

____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002  N 2-ФЗ  "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  и приказом МЧС России

от   18.09.2009  N 540  "Об  утверждении   Порядка  выдачи  удостоверений

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний    на  Семипалатинском  полигоне"  прошу  выдать  мне  дубликат

удостоверения   единого  образца  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в

связи:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ с утратой удостоверения (_____________________________________).

                указать обстоятельства утраты удостоверения

     /-\

     \-/ с порчей удостоверения (______________________________________).

                указать обстоятельства порчи удостоверения

     До  обращения  с  настоящим заявлением удостоверение единого образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний    на    Семипалатинском    полигоне,    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации выдавалось мне ___________________

_______________________________________________________________________).

  указать орган, выдавший удостоверение, которое утеряно или испорчено

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

             (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  выдаче  удостоверения

единого    образца   гражданам,  подвергши