Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения ветерана Отечественной войны

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 15 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 июня 2020 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Регламенту(с изменениями от 3 апреля 2018 г., 4 июня 2020 г.)

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче удостоверения ветерана Отечественной войны

     Я, _____________________________________________, д.р._____________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________,

прошу   выдать   удостоверение   ветерана  Отечественной  войны   (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                       чьи интересы представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     /-\

      я, /представляемый мной гражданин/являюсь /является/ получателем

пенсии через территориальный орган Пенсионного фонда

     /-\

      я / представляемый  мной  гражданин / не являюсь / не является /

получателем пенсии

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Место получение удостоверения