Приложение 4. Заявление о продлении срока

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 2 декабря 2019 г. N 230-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.,
20 апреля, 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г., 19 июня 2017 г., 2 декабря 2019 г.)

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                                              Заявитель:*

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                         место жительства (телефон, факс,

                                                адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                             ОГРН, ИНН) юридического лица

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                                                Дата:*

Прошу Вас продлить срок:*

     - выполнения  работ  по сносу  зеленых  насаждений  в соответствии с

порубочным билетом N __________ от _____________;

     - выполнения работ по пересадке зеленых насаждений в соответствии с

разрешением N __________ от _____________.

                             (нужное подчеркнуть)

до "__"_______________ 201_ г.

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  по телефону или на электронный адрес:* __________________________

_________________________________________________________________________

          (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

          уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"х"):*

/-\

\-/ выдать на руки;

/-\

\-/ направить почтой;

(указывается  полный  почтовый адрес, куда необходимо отправить результат

муниципальной услуги)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты.

(указывается  адрес  электронной почты, куда обходимо отправить результат

муниципальной услуги)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)*

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________________

* - строки, обязательные для заполнения