Приложение N 1. Бланк заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 2 декабря 2019 г. N 1628

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 28 августа 2017 г., 2 декабря 2019 г.)

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________
	муниципального образования
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:
________________________________________________________________________
кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)
________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка ______________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес ____________________________________
почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________
при личном обращении**
в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2		Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
		_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
		(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
		_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
		(Подпись) (Инициалы, фамилия)