Приложение 2. Заявление о выдаче студенту дубликата (блокировании) электронной транспортной карты, записи (активации) транспортного приложения на универсальную электронную карту (кампусную карту) взамен электронной транспортной карты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 24 декабря 2018 г. N 611-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Положению
(с изменениями от 27 марта, 22 мая 2017 г.,
24 декабря 2018 г.)

Оператору АСОП

Заявление

о выдаче студенту дубликата (блокировании) электронной транспортной карты, записи (активации) транспортного приложения на универсальную электронную карту (кампусную карту) взамен электронной транспортной карты

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество студента, дата рождения)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества с момента первичного получения электронной транспортной карты (записи транспортного приложения) необходимо также указать прежние данные)

номер телефона: ______________________________________________________,

(указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты, предназначенной для льготного проезда студентов (электронная транспортная карта "Студент"), обучаюсь в образовательной организации: __________________ _____________________________________________________________________,

(отделение):

факультет ________________________________________________________ <**>,

номер курса: __________________________________________________________.

Прошу:

изготовить дубликат электронной транспортной карты / осуществить запись транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией / активировать транспортное приложение, записанное на имеющуюся у меня персонифицированную банковскую карту студента с фотографией (кампусную карту) / заблокировать ранее выданную электронную транспортную карту "Студент" - нужное подчеркнуть.

Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Студент" (указывается по желанию):

9

9

9

0

0

5

7

2

3

0

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи дубликата электронной транспортной карты "Студент" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту либо активации транспортного приложения, записанного на кампусную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в целях блокирования ранее выданной транспортной карты "Студент".

Сведения о представителе студента <*>: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя студента)

являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель) / представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ____________________ Подпись: ____________________

<*> строки заполняются в случае, если заявление подается представителем студента

<**> строка заполняется в случае, если заявитель является студентом образовательной организации высшего образования