Приложение N 1. Бланк заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Ишима Тюменской области от 5 апреля 2021 г. N 187

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 28 августа 2017 г., 2 декабря 2019 г., 5 апреля 2021 г.)

(бланк заявления)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя(заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: ____________________________________________________________________________________ кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)_________________________________________________________________________ Цель использования земельного участка________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________________ при личном обращении** в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.