Приложение N 1. Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 марта 2020 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 февраля 2020 г. N 67-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья и
коммунальных услуг
(с изменениями от 26 октября 2011 г.,
5 июня, 22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля, 18 декабря 2015 г., 19 декабря 2016 г.,
6 сентября 2017 г., 28 декабря 2018 г., 20 февраля 2020 г.)

                            ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                       Карта характеристики жилья

                    (квартиры в многоквартирном доме)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)
Фамилия	Имя		Отчество					Дата рождения
Населенный пункт	Улица		N дома			N корпуса		N квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома	Площадь нежилых помещений		Площадь общего имущества дома			Этажность дома		Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м		Наличие балкона (да/нет)					Размер площади балкона
Количество комнат	Размер отапливаемой площади		Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
Наименование услуги			Да/нет		Степень благоустройства <*>
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Содержание и текущий ремонт жилья
Капитальный ремонт жилья
Обслуживание лифта
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения)
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги			Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя		Отчество			Дата рождения		Дата регистрации по месту жительства

Председатель, управляющий:

__________________________ ___________ __________________________________

(наименование организации)  (подпись)              (Ф. И. О.)

          М. П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен __________ ________________________________ __________________

           (подпись)           (Ф. И. О.)                   (дата)

     <*>  В  соответствии  с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.