Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3
Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 33-п
Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья,
коммунальных услуг,
услуг связи
|
|
Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия _____, N _____, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность гражданина к
соответствующим категориям граждан (кроме работающих граждан и
пенсионеров из их числа, указанных в подпункте "ц" пункта 2 Положения)
_________________________________________________________________________
Сведения о записях в трудовой книжке (для работающих граждан и
пенсионеров из их числа, указанных в подпункте "ц" пункта 2 Положения)
_________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи ________________________________________________
Сведения о доходах (для многодетной семьи)_______________________________
Сведения о форме собственности жилого помещения и общей площади жилого
помещения _______________________________________________________________
Виды получаемых и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг:
/-\
\-/ содержание и текущий ремонт жилья
/-\
\-/ лифт
/-\
\-/ вывоз бытовых отходов
/-\
\-/ наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)
/-\
\-/ электроснабжение
/-\
\-/ газоснабжение
в том числе:
/-\
\-/ сетевой природный газ
/-\
\-/ сетевой сжиженный газ
/-\
\-/ газ в баллонах
/-\
\-/ водоснабжение
/-\
\-/ горячее водоснабжение
/-\
\-/ водоотведение (канализация)
/-\
\-/ теплоснабжение (отопление)
/-\
\-/ дрова
/-\
\-/ уголь
другие услуги ___________________________________________________________
Сведения о разрешении на установку и использование оборудования для
подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении
централизованного горячего водоснабжения)
Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения ________
_________________________________________________________________________
(газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое
топливо, др.)
Способ выплаты (нужное отметить):
-------------------------------------------------------------------------
/-\
\-/ через почтовое отделение связи
/-\
\-/ по адресу регистрации
/-\
\-/ на счет в банке
номер счета ______________________________ БИК __________________________
в банке _________________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о принятом решении __________________________________________
Прилагаю документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи
удостоверения.
Я разрешаю использовать (передавать) мои персональные данные другим
учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________
Уведомление
Заявление _______________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ____ л. принято _____________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
___________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)