Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 33-п

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, а также
железнодорожном транспорте

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ___________________ (район, город)

                                       ________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении меры социальной поддержки по проезду городским

         транспортом, автомобильным транспортом пригородного

                     и внутрирайонного сообщения

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                          (указать адрес регистрации по месту жительства)

__________________________ телефон и электронный адрес _________________,

временно пребываю _______________________________________________________

(заполняется для  льготных  категорий граждан,  постоянно  проживающих  в

ХМАО-Югре или ЯНАО, указывается адрес)

_______________________________________ серия ____________ N ____________

(указать вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

        (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                           "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

 (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа,

                    дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

(заполняется представителем    гражданина,   указывается Ф.И.О., льготная

категория, адрес  места жительства,  реквизиты документа, удостоверяющего

личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

(указать  вид  документа/документов/подтверждающих   льготную  категорию,

его/их серию, N, дату/даты выдачи)

_________________________________________________________________________

прошу (далее  гражданином  ставится   отметка, в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки)

/-\

\-/ выдать  единый проездной  билет (электронную  транспортную карту) для

проезда   на  городском  транспорте  общего  пользования,   автомобильном

транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения.

С условиями  выдачи и  пользования единым  проездным билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен(а).

                                                        _________________

                                                        подпись заявителя

/-\

\-/ выплачивать  мне денежные  средства на  возмещение расходов на оплату

проезда  на городском  транспорте  общего  пользования,     автомобильном

транспорте  общего  пользования пригородного  и внутрирайонного сообщения

через: (отметить выбранный способ выплаты)

/-\

\-/ через отделение почтовой связи;

/-\

\-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

/-\

\-/ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________

________________________________________________________________________.

   (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

С условиями  предоставления  возмещения  расходов на  оплату  проезда  на

городском  транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения ознакомлен(а).

                                          ______________________

                                            подпись заявителя

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы с указанием местонахождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.
1.	Трудовой доход:
	Заработная плата
	Доходы от предпринимательской деятельности
2.	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
	Алименты
	Доходы от ценных бумаг и вкладов
	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3.	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Другие доходы:
5.	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся  основанием  для  выдачи единого проездного  билета,  обязуюсь

письменно  сообщить  в течение двух  недель со дня  наступления указанных

изменений.

Достоверность   представленных   сведений   гарантирую.  На    проведение

проверочных  мероприятий в  отношении достоверности   представленных мною

сведений:

    Согласен(на) /-\                Не согласен(на) /-\

                 \-/                                \-/

Использовать (передавать) мои персональные   данные другими  учреждениями

(организациями) в  целях предоставления мне  меры социальной поддержки по

проезду:

         /-\

Разрешаю \-/

            /-\

Не разрешаю \-/

__________________________                         ______________________

         дата                                         подпись заявителя

                     Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)