Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 33-п
Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, а также
железнодорожном транспорте
Начальнику управления
социальной защиты населения
___________________ (район, город)
________________ (Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки по проезду городским
транспортом, автомобильным транспортом пригородного
и внутрирайонного сообщения
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,
(указать адрес регистрации по месту жительства)
__________________________ телефон и электронный адрес _________________,
временно пребываю _______________________________________________________
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
ХМАО-Югре или ЯНАО, указывается адрес)
_______________________________________ серия ____________ N ____________
(указать вид документа, удостоверяющего личность)
выдан __________________________________________________________________,
являюсь _________________________________________________________________
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"законным представителем")
на основании ____________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа,
дающего право представлять интересы)
представляю интересы ____________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указывается Ф.И.О., льготная
категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина, чьи интересы представляются)
что подтверждается ______________________________________________________
(указать вид документа/документов/подтверждающих льготную категорию,
его/их серию, N, дату/даты выдачи)
_________________________________________________________________________
прошу (далее гражданином ставится отметка, в зависимости от выбранной
заявителем формы получения меры социальной поддержки)
/-\
\-/ выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту) для
проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения.
С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом (электронной
транспортной картой) ознакомлен(а).
_________________
подпись заявителя
/-\
\-/ выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату
проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения
через: (отметить выбранный способ выплаты)
/-\
\-/ через отделение почтовой связи;
/-\
\-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;
/-\
\-/ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________
________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
С условиями предоставления возмещения расходов на оплату проезда на
городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего
пользования пригородного и внутрирайонного сообщения ознакомлен(а).
______________________
подпись заявителя
Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":
Состав семьи
Ф.И.О. всех членов семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Место работы/учебы с указанием местонахождения |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода, руб. |
1. |
Трудовой доход: |
|
Заработная |
<< Приложение N 4 |
||
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 33-п "О внесении изменений и дополнений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.