Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства __________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером __________________________________________________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ____________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N __________________________ ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка ____________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ________________% Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей _____________________ (количество этажей) В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* ______________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка**
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы бл