Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства __________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером _______________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N ______________________________ ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка _________________________________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ________________% Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей _______________________ (количество этажей) В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ______________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки __________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* _________________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элем